Hace dos meses, Gabriel de 85 años, me preguntó por mi hija mayor. Se acordaba que ella empezó sala de 3, justo cuando lo atendí por primera vez. No pude disimular mi orgullo al decirle que es médica y que está haciendo la residencia, de clínica – no de cardio – porque se ve que quiere ser buena médica.
Módulo Hipertensión
1/4+3/4= Razones para combinar fármacos en HTA. Disertante Dr. Pablo Rodríguez.
Auspició Servier.
Webinar realizado el 23/04/2020 a las 20:00 hs.
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Hoy tenemos mucha información sobre cómo actúa el COVID 19 sobre el aparato respiratorio. Su máxima expresión es el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2 en inglés) con alta mortalidad para los grupos de riesgo como aquellos con enfermedad cardiovascular.
Recommendations of the ECOCARDIOGRAPHY and CARDIAC IMAGES Committee for the protection of patients and health personnel during the COVID-19 pandemic.
Pablo Garófalo1, Juan P. Albisu2, Sebastián Solano Benítez3, Celina Ruarte López4, Germán Ros5, Horacio Simondi6, Gustavo Vega7.
1Hospital Privado de Rosario. Hospital Eva Perón. Universidad Nacional de Rosario; 2 Instituto Cardiovascular de San Luis; 3 Hospital Privado de Rosario, Centro de Simulación de Rosario (CeSiR); 4 Hospital Dr. Guillermo Rawson, San Juan; 5 Sanatorio Parque, Rosario; 6 Hospital Italiano de Córdoba, Universidad Nacional de Córdoba; 7 Hospital El Carmen, OSEP, Mendoza.
Por Comité de Ecocardiografía e Imágenes Cardíacas / Federación Argentina de Cardiología. FAC.
INTRODUCCIÓN.
Los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden desarrollar distintas afecciones cardiovasculares como arritmias, insuficiencia cardíaca aguda, infarto de miocardio, miocarditis y paro cardíaco. Como cualquier enfermedad sistémica aguda, esta enfermedad produce una mayor demanda cardiometabólica, lo que conlleva a que pacientes con riesgo cardiovascular puedan generar complicaciones cardíacas. Debido a las características de nuestra especialidad en la realización de estudios ecocardiográficos y la posibilidad de transmisión del virus de persona a persona cuando se tiene contacto cercano con un enfermo, y dada la elevada contagiosidad del virus, se sugiere a los trabajadores de la salud y específicamente en este documento a aquellos especialistas que realizan estudios de ecocardiografía en sus distintas modalidades, tomar precauciones diarias de prevención, y estar preparados para adoptar medidas de protección adicional.
Para ello, se debe hacer un uso racional del equipamiento de protección personal (EPP).
¿A QUIÉN REALIZAR ESTUDIOS?
• Repaso de las indicaciones.
Los estudios de ecocardiograma transtorácico (ETT), ecocardiograma de estrés y particularmente el ecocardiograma transesofágico (ETE), deben realizarse únicamente si se espera que aporten un beneficio clínico.
La priorización de las indicaciones debe ser hecha caso por caso, tomando en cuenta la indicación actual, estado clínico, historia del paciente y resultados de otros exámenes.
El ETE acarrea alto riesgo de esparcimiento del SARSCoV-2 ya que puede provocar aerosolización con alta carga viral. El ETE debe ser pospuestos o cancelados si la indicación de este estudio no va a cambiar la toma de decisiones y/o si se puede realizar una técnica alternativa que provea la información necesaria.
¿DÓNDE REALIZAR LOS ESTUDIOS?
La portabilidad de la ecocardiografía tiene una clara ventaja en el estudio de los pacientes sin la necesidad de su traslado y el riesgo de transmisión del virus que ello conlleva para el hospital.
Está demostrado que los pacientes en estados más críticos de COVID-19, son los que mayores complicaciones cardiovasculares presentan, por lo que los estudios deberán realizarse en la unidad del paciente, con las medidas de bioseguridad establecidas.
En los pacientes ambulatorios se deberán seguir los protocolos de cada institución según el caso, teniendo en consideración que si la situación clínico cardiológica del paciente lo permite, y no tiene una indicación que pueda
cambiar conductas, se podría diferir para su realización; lo que disminuiría el riesgo de transmisibilidad.
¿CÓMO REALIZAR LOS ESTUDIOS?
• Protocolos.
Los estudios realizados a pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 deberán ser lo más focalizados posibles para obtener vistas diagnósticas y a la vez lo suficientemente completas como para evitar la necesidad de realizar imágenes adicionales. Cada estudio debe ser planificado a medida según la solicitud y después de haber revisado las imágenes de estudios pasados y otras modalidades.
PROTECCIÓN
• Personal.
En algunas instituciones el nivel del equipo de protección personal (EPP) requerido dependerá del nivel de riesgo del paciente en relación con el COVID-19:
• Riesgo mínimo: sin sospecha.
• Riesgo moderado: caso sospechoso.
• Riesgo alto: caso confirmado.
Para otras instituciones los casos sospechosos y confirmados se tratan de la misma manera.
Los tipos de EPP pueden ser agrupados en niveles o categorías:
• Cuidados estándar: lavado de manos y uso de guantes.
• Protección de gotas: bata, guantes, cofia, barbijo y protección ocular.
• Protección respiratoria y máscaras especiales (Ej. N-95) y cobertor de zapatos.
La aplicación en cada servicio de los componentes del EPP puede variar en función del riesgo, para la realización de ETT y eco estrés, pero las precauciones respiratorias son requeridas para la realización de ETE en los casos sospechosos y confirmados debido al riesgo incrementado de aerosolización.
• Equipamiento.
El cuidado de los equipos es crítico en la prevención de la transmisión. Siempre que sea posible se debe destinar un equipo portátil completo para los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y resguardar otro equipo para el resto de los pacientes. Ambos equipos y transductores deben ser cuidadosamente limpiados en la habitación del paciente y fuera de la misma.
Las sondas transesofágicas deberán ser limpiadas en la habitación (incluídos los comandos y cable), luego ser transportado en un contenedor cerrado para ser inmediatamente desinfectado según las indicaciones del vendedor.
Para los ETE debería haber una persona que manipule la sonda, otra para operar el equipo, junto a otra que administre la sedación, en los centros que puedan contar con este personal.
• Otras consideraciones.
El riesgo de transmisión también ocurre en las salas de lectura. Teclados, monitores, mouses, sillas, teléfonos, escritorios y picaportes de puertas deben ser limpiados con frecuencia y ventilar los ambientes en la medida de lo posible. Evitar que médicos clínicos acudan a las salas de lecturas de estudios y fomentar ver los estudios de manera remota y hablar telefónicamente.
Algoritmo sugerido para determinar la indicación y nivel de protección:
CONCLUSIONES
• Identificar los estudios no electivos (urgencia / emergencia) y diferir todos los demás.
• Siempre que sea posible diferir los ETE o usar otra modalidad diagnóstica.
• Los pacientes en estado crítico por infección por SARSCoV-2 son los que habitualmente presentan mayores complicaciones cardiovasculares, por lo que su estudio debe realizarse en la unidad del paciente, con personal
entrenado.
• Realizar estudios lo más focalizados posible, pero lo suficientemente completos como para minimizar los tiempos, respondiendo preguntas clínicas. Un escaneo rápido para evaluar estructura, función bi-ventricular y enfermedad valvular en manos experimentadas, será suficiente.
• Usar el EPP según los protocolos institucionales y según el caso en particular.
Suspender las rotaciones electivas de practicantes, participar de los estudios solo el personal esencial y evitar que los profesionales con características de riesgo estén en contacto con casos sospechosos y confirmados.
• Mantener estricta limpieza y medidas higiénicas de los lugares de trabajo.
REFERENCIAS
1. American Society of Echocardiography. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak. ASEcho.org, versión 25 de marzo de 2020.
https://www.asecho.org/ase-statement-on-protection-of-patientsand-echocardiography-service-providers-during-the-covid-19-outbreak/- Accedido el 27 de marzo de 2020.
2. García Fernández MA, Cabrera Schulmeyer MC, Azcárate Agüero PM.Sociedad Española de Imagen Cardíaca. Documento sobre el Uso de la Ecocardiografía en Pacientes con COVID-19. https://ecocardio.com/documentos/covid-19.html – Accedido el 27 de marzo de 2020.
3. https://www.asecho.org/ase-statement-covid-19/#review.
HOMENAJE A TU GRAN CORAZÓN
(“ODAS A TU CARDIOMEGALIA”)
Dr. José I. González García.
(In memoriam).
I
Entre gritos y silencios concebidos,
espantados de pavor hasta los dientes,
se enfrentaron los soplos y los ruidos
sutiles unos, los otros estridentes.
II
Armados de valor y frente a frente
como pocos, lucharon con porfía,
el vencido lo fue como un valiente,
concibiendo o derrotando sus teorías.
III
Revestido de su traje de inocencia,
a un costado (casi nunca a la cabeza)
devastaba su listado de dolencias
en la senda del “Presunto” a la “Certeza”.
IV
Ante tanta revisión de conjeturas
se hizo tiempo de entregar otro mensaje.
Con su impronta, con moral y con altura
…y con ética, adornando a su lenguaje.
V
No fue suya la apatía que destierra,
ni fue propio el argumento atribulado;
fue carente de paz, pues no había guerra
pero lleno de un amor, disimulado.
VI
A los que blanden con la firme vara
Ese poder de administrar simpleza
¿Será la muerte una manera rara
con que esos justos lograran grandeza?
VII
Asumimos, fue su ocaso en paz y en calma…
Pero tal como dice la poesía:
“Muertos son los que lucen muerta el alma,
sin enterarse que viven todavía”.
VIII
A pensar tu epitafio nos llamamos
Los vivos, que con afecto te sentimos…
más como entre los vivos te pensamos
¡Decidimos pues no hacerlo, Y NO LO HICIMOS!
IX
En la vana pretensión de retenerte,
no pensamos recordarte con el viento,
con sonidos, con imágenes inertes
o en los limbos o en el magno firmamento.
X
Bastarán solo un puñado de latidos
O quizás algún complejo inconducente
O tan solo algún paciente agradecido
Para dar con tu memoria, eternamente.
Tus Cardiólogos
ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS
Comité de Cardiopatías Congénitas 2020
Autor: Juan Pablo Argüello.
Pregnancy in Women with Complex Congenital Heart Disease. A Constant Challenge
Avila WS, Ribeiro VM, Rossi EG, et al. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(6):1062-1069
La mejora en las técnicas quirúrgicas ha contribuido a un número creciente de mujeres en edad fértil con cardiopatía congénita compleja (CCC). Sin embargo, el asesoramiento adecuado sobre el embarazo en esta situación es incierto, debido a una amplia variedad de lesiones cardíacas residuales.
ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS
Comité de Arritmias y Electrofisiología
Dr. Sebastián Nannini
LA TAN ESPERADA PUBLICACIÓN DEL ESTUDIO CABANA.
Efecto de la Ablación por Catéter vs Tratamiento con Drogas Antiarrítmicas en mortalidad, stroke, sangrado y paro cardíaco entre pacientes con Fibrilación Auricular.
Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial.
Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al.
JAMA. 2019;321(13):1261-1274.
Después de mucho tiempo llegó el momento de la publicación del estudio CABANA, esperado tanto por cardiólogos como por electrofisiólogos. Este se trata de un estudio multicéntrico (126 centros en 10 países), abierto, randomizado, cuyo objetivo fue determinar si la ablación por catéter de la Fibrilación Auricular (FA) es más efectiva que el tratamiento farmacológico habitual para disminuir eventos cardiovasculares y mortalidad.
Se randomizaron 2204 pacientes (p) con FA sintomáticos desde el 11/2009 al 04/2016. Los criterios de inclusión fueron: p mayores de 65 años o menores con 1 o más factores de riesgo para ACV y que sean candidatos para ablación o tratamiento médico que controle ritmo o frecuencia. Se excluyeron aquellos p con ablación previa o refractarios a 2 o más fármacos antiarrítmicos.
La ablación consistió en el aislamiento de las venas pulmonares quedando otras técnicas a discreción de cada centro. Los médicos operadores debían tener más de 100 procedimientos de experiencia. Todos los p debían recibir anticoagulación según las guías.
El punto final primario fue un combinado de muerte, ACV discapacitante, sangrado serio y paro cardíaco y de los 13 puntos finales secundarios sólo se informaron en este artículo mortalidad por todas las causas, mortalidad total u hospitalización cardiovascular (CV) y recurrencia de FA.
El seguimiento se realizó a los 3, 6 y 12 meses y luego cada 6 meses. Los eventos fueron revisados y adjudicados en forma ciega por un comité independiente. Para registrar la recurrencia se les dio a los p una grabadora de eventos activada por síntomas o automáticamente durante el día y con un holter de 96 hs cada 6 meses. Cualquier episodio de FA de más de 30 segundos se consideró recurrencia. Se definió un período de blanking de 3 meses en ambos grupos donde no se buscaron recurrencias.
Resultados:
Un total de 2204 p fueron randomizados a ablación (1108 p) o fármacos (1096 p). El seguimiento medio fue de 48,5 meses. La edad promedio de los p fue de 68 años, 37% fueron mujeres y 10% pertenecían a minorías raciales y étnicas.
La FA paroxística estuvo presente el 42% de los p, y el 80% de los p tenían algún factor de riesgo cardiovascular.
De los p asignados a ablación el 90% se la realizó. El 19% de estos fue sometido a otro procedimiento. El 44% de los pertenecientes a este grupo recibió fármacos antiarrítmicos pero sólo el 26% al final del seguimiento.
El 99% de los p asignados a fármacos los recibieron, Hubo un 27% de cruzamiento al grupo intervención.
Según el análisis por intención de tratar, el punto final primario no tuvo diferencias en ambos grupos el hazard ratio (HR) fue 0,86 (p=0,3). (Fig. 1) Tampoco la hubo para los puntos finales secundarios excepto para el combinado de Mortalidad y Hospitalización Cardiovascular HR 0,83 (p=0,001). (Fig. 2).
Sin embargo según el análisis por tratamiento recibido el HR del punto final 1° fue de 0,67, para mortalidad por todas las causas fue de 0,60 y para el combinado de muerte y hospitalización CV fue de 0,83, todos con p significativas.
En 1240 p con grabador de eventos la disminución de recurrencia post blanking fue del 48% (p=0,001) a favor de la ablación.
Los efectos adversos fueron infrecuentes, en el grupo ablación hubo un 0,8% de taponamiento cardíaco y en el grupo farmacológico los desórdenes tiroideos fueron reportados en el 1,6% mientras que la proarritmia en el 0,8%.
Discusión:
Luego de 8 años de espera se publicaron los datos del estudio CABANA. Es el primer estudio randomizado que comparó la ablación por catéter y el tratamiento médico para puntos finales duros como muerte, ACV discapacitante, sangrado serio y paro cardíaco en pacientes con FA.
Cabe aclarar que el punto final primario original era mortalidad pero fue cambiado por el combinado por una enmienda en el 2013 debido al lento enrolamiento y a la baja tasa de eventos en el grupo farmacológico.
Si bien se calculó un cruzamiento del 25%, la falta de cumplimento de la ablación en el 9,2% podría haber afectado los resultados del estudio.
El análisis por intención de tratar es la única forma que garantiza la comparación de los grupos y los eventos sufridos por ellos. Por lo tanto, esta apreciación convierte al CABANA en un estudio negativo.
Sin embargo el estudio no deja de ser importante, ya que avala la actual indicación de la Ablación de FA en pacientes sintomáticos debido a la menor recurrencia en comparación con el tratamiento médico sin una alta tasa de complicaciones graves.
Figura 1
Figura 2
Traducido de Packer DL, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13):1261-1274.
