ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS.

Comité de Unidad Coronaria y Cardiopatía Isquémica.

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POLYPIL STRATEGY IN SECONDARY CARDIOVASCULAR PREVENTION

Castellano J.M. September 15, 2022, N Engl J Med 2022; 387:967-977 – DOI: 10.1056/NEJMoa2208275

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Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo occidental y de discapacidad en la edad productiva.

El avance en la prevención secundaria luego de un Síndrome Isquémico Agudo (SIA) mediante el control agresivo de los factores de riesgo, la antiagregación plaquetaria y el uso generalizado de betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ha modificado de forma extraordinaria la mortalidad de los pacientes y la recurrencia de eventos.

A pesar de ello, el pronóstico de los pacientes que sobreviven a un SIA no es benigno y tienen alto riesgo de presentar un evento cardiovascular recurrente y una mortalidad aumentada.

La falta de cumplimiento del estilo de vida prescripto y la pérdida de adherencia a la medicación indicada, son factores que limitan los beneficios del tratamiento preventivo e influyen negativamente en el pronóstico de los pacientes.

Esta falta de adherencia es mayor cuando más nos alejamos del evento índice, manteniendo la adherencia a los 2 años sólo casi el 57% de los pacientes por varios motivos, entre ellos: los costos, la disponibilidad y el número de comprimidos indicados, por lo cual, la polipíldora podría facilitar la adherencia, mejorar la prevención secundaria e influir positivamente en la evolución de los pacientes.

A partir de esto se realizó el estudio “Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly” (SECURE), presentado el 26 de agosto 2022 en el marco del Congreso Europeo de Cardiología en Barcelona por el Dr. Valentín Fuster y publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine.

Se trató de un estudio en fase 3 internacional (7 países de Europa), multicéntrico (113 centros), randomizado, no ciego que evaluó la estrategia de una polipildora que combina dosis fijas de diferentes fármacos comparada con la terapia estándar evaluando eventos cardiovasculares mayores en pacientes añosos con un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) reciente.

Se incluyeron pacientes con IAM tipo 1 mayores de 65 años con al menos una de las siguientes características: Diabetes Mellitus (DBT), Insuficiencia Renal (IR) leve a moderada (Cl Cr 30 a 60 ml/min.), IAM previo, Revascularización coronaria previa o accidente cerebrovascular (ACV) previo. Los pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante oral fueron excluidos.

Los pacientes se aleatorizaron a la rama tratamiento polipíldora que contenía dosis fijas de aspirina (100 mg), ramipril (2.5 mg, 5 mg o 10 mg) y atorvastatina (40 mg) o a la rama control (terapia convencional administrando las 3 drogas en forma separada.

El punto final primario (PFP) fue un compuesto de muerte cardiovascular, IAM tipo 1 no fatal, ACV isquémico no fatal y Revascularización coronaria de urgencia. El punto final secundario (PFS) fue un compuesto muerte cardiovascular, IAM tipo 1 no fatal y ACV isquémico no fatal. Se analizaron otros puntos secundarios, a saber, cada uno de los componentes del punto final primario por separado, adherencia al tratamiento a 2 años, control de factores de riesgo a 2 años y satisfacción de los pacientes con el tratamiento. Los eventos fueron adjudicados por un comité independiente. Los puntos secundarios de seguridad incluyeron muerte no cardiovascular y eventos adversos (sangrado, insuficiencia renal, reacción alérgica y discontinuación del tratamiento)

Se realizo un seguimiento a 48 meses.

Fueron randomizados 2499 pacientes (1258 en el grupo tratamiento y 1241 en el grupo control), la edad promedio fue 76 años, 69% sexo masculino, 77.9 HTA, 57.4 DBT y

51.3 historia de tabaquismo. La mayoría de los pacientes en el grupo tratamiento recibieron 40 mg de atorvastatina mientras que sólo el 40.4% de los pacientes en el grupo control recibieron estatinas de alta potencia. El tiempo medio entre el IAM y la aleatorización fue de 8 días.

 

Luego de una media de seguimiento de 3 años se observó una reducción de 24 % en el PFP (HR 0.76 95% IC, 0 ,60 a 0.96, P< 0.001 para no inferioridad y P= 0.02 para superioridad (fig 1 A) y disminución de 30 % en el PFS (HR 0.70 95% IC, 0.54 a 0.90, P = 0.005. (fig 1 B). Si bien todos los componentes del PFP contribuyeron a los resultados observados, la mayor reducción se dio en base a la muerte cardiovascular. Los efectos del tratamiento fueron consistentes en todos los subgrupos analizados. A 24 meses, se registraron altos niveles de adherencia en el grupo tratamiento 74.1% y en el grupo control 63.2% (RR 1.17 IC 1.10 a 1.25). No hubo diferencias significativas en los valores de los factores de riesgo analizados.

 

COMENTARIO DEL AUTOR

 Los resultados de este estudio muestran que, entre los pacientes obesos o con sobrepeso, Tirzepatide conduce a una pérdida de peso sustancial en comparación con el placebo. La mayoría de los pacientes pueden tener una pérdida de peso del 5% (considerado durante muchos años el objetivo de los tratamientos en obesidad). A dosis de 10 mg y 15 mg, produce una reducción del peso corporal de casi un 20 %. En comparación con otras farmacoterapias para la obesidad y los agonistas de GLP-1, Tirzepatide parece tener una mayor reducción media del peso corporal, aunque esto debe estudiarse en ensayos específicos, debido a que estos eran endpoints secundarios. Es importante destacar que los efectos adversos consistieron en eventos gastrointestinales de leves a moderados que ocurrieron en el período de escalada de dosis y fueron similares a estudios previos de terapias basadas en incretina. Además, se observaron beneficios cardio metabólicos en todos los pacientes, pero no hay que perder de vista que estos eran objetivos secundarios. Si bien pueden criticarse algunos detalles, como por ejemplo el hecho de que solo un 5% padecía de sobrepeso, lo cual el uso en este grupo podría discutirse. En general, el estudio proporciona buena evidencia para el uso de Tirzepatide en pacientes obesos o con sobrepeso sin diabetes. También se esperan datos de resultados a largo plazo.