Dr. Ignacio Cigalini. Presidente del Comité de Cardiología Intervencionista.
Un nuevo estudio randomizado pone en evidencia la utilidad de la imagen intravascular para guiar angioplastias coronarias (ATC) complejas, demostrando una reducción significativa de eventos cardiovasculares duros.
Se trata de un estudio iniciado por investigadores, prospectivo, multicéntrico, randomizado y abierto que se llevó a cabo en 20 centros de Corea del Sur. Se incluyeron pacientes que se sometieron a ATC para lesiones complejas definidas como:
- Bifurcación real.
- Oclusión crónica total (CTO)
- Tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido.
- Lesión larga con stent esperado >38mm o necesidad de al menos 3 stents.
- Lesiones múltiples en al menos 2 vasos epicárdicos mayores.
- Reestenosis intrastent (RIS)
- Calcificación severa
- Lesión ostial.
Se enrolaron 1092 pacientes siendo aleatorizados 2:1 a ATC guiada por imagen intravascular (ultrasonido intravascular [73.3%] o tomografía de coherencia óptica [25.5%]) o por angiografía. Las principales características de la población incluida se detallan en la siguiente tabla:
| Imagen intravascular
(n=1092) |
Angiografía
(n=547) |
|
| Edad (años) | 65.3 +/- 10.3 | 66 +/- 10 |
| Sexo masculino | 869 (79.6%) | 431 (78.8%) |
| Presentación:
– Cardiopatía isquémica estable – Síndrome Coronario Agudo o Angina inestable o IAMSEST o IAMCEST |
532 (48.7%)
361 (33.1%) 171 (15.7%) 28 (2.6%) |
275 (50.3%)
173 (31.6%) 99 (18.1%) 12 (2.2%) |
| Lesiones complejas tratadas
– Bifurcación real – CTO – TCI no protegido – Lesión larga – Lesiones en múltiples vasos – Lesión que requiere ≥3 stents – RIS – Calcificación severa – Lesión ostial |
233 (21.3%) 220 (20.1%) 138 (12.6%) 617 (56.5%) 409 (37.5%) 208 (19%) 158 (14.5%) 157 (14.4%) 182 (16.7%) |
126 (23%) 99 (18.1%) 54 (9.9%) 281 (51.4%) 213 (38.9%) 97 (17.7%) 78 (14.3%) 74 (13.5%) 69 (12.6%) |
Luego de una mediana de 2.1 (1.4 – 3) años de seguimiento, se observó una disminución de más del 35% del compuesto primario de falla del vaso objetivo que comprende muerte cardíaca, infarto [IAM] o revascularización clínicamente dirigida del vaso tratado.
Los componentes individuales del endpoint primario y otros endpoints secundarios se detallan a continuación:
| Imagen intravascular
(n=1092) |
Angiografía
(n=547) |
HR (IC 95%) | |
| IAM de vaso objetivo o muerte CV | 53 (5.3%) | 43 (8.5%) | 0.63 (0.42–0.93) |
| Muerte de cualquier causa | 42 (5.3%) | 28 (6.4%) | 0.71 (0.44–1.15) |
| Muerte CV | 16 (1.7%) | 17 (3.8%) | 0.47 (0.24–0.93) |
| IAM
– Vaso objetivo – No vaso objetivo |
43 (4.4%)
38 (3.7%) 5 (0.8%) |
32 (6.2%)
30 (5.6%) 9 (1.8%) |
0.78 (0.48–1.25)
0.74 (0.45–1.22) 1.24 (0.24–6.40) |
| Revascularización repetida
– Vaso objetivo – Lesión objetivo |
55 (6.3%)
32 (3.4%) 25 (2.6%) |
32 (7.1%)
25 (5.5%) 20 (4.4%) |
0.95 (0.60–1.48)
0.69 (0.40–1.18 0.66 (0.36–1.22) |
| Stent trombosis | 1 (0.1%) | 4 (0.7%) | 0.25 (0.02–2.75) |
Si bien el trabajo presenta limitaciones (estudio abierto, población asiática, más de la mitad de los pacientes incluidos fueron de un único centro), su fortaleza radica en el gran número de pacientes incluidos brindando un poder suficiente para evaluar el impacto de esta tecnología en puntos duros (a diferencia de estudios previos). A su vez, para disminuir la posibilidad de sesgos ante su diseño abierto, se realizó revisión por laboratorio central de las imágenes angiográficas e intravasculares y los eventos se adjudicaron por un comité independiente cuyos miembros desconocían las asignaciones de grupo.
En definitiva, se trata de un nuevo estudio que reafirma la utilidad de las imágenes intracoronarias para optimizar los resultados de la angioplastia coronaria en lesiones complejas, en este caso demostrando una disminución significativa de puntos cardiovasculares duros.
Comentario del autor:
¿Qué es el IVUS?
Consiste en un pequeño catéter que transporta un transductor de ultrasonido miniaturizado, el cual permite ver “in vivo” la pared de los vasos y las alteraciones que la aterosclerosis produce en los mismos. Por lo tanto, con este método podemos “ver” la enfermedad coronaria y no inferir su presencia según el grado de irregularidades que se producen en el “luminograma” de una angiografía. Esta modalidad diagnóstica no reemplaza a la coronariografía, sino que son complementarios y suman información para el diagnóstico y la toma de decisiones.
¿Qué es OCT?
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica que se utiliza para estudiar el interior de las arterias coronarias mediante el uso de luz infrarroja. La peculiaridad de esta técnica es que tiene una resolución diez veces superior a otras técnicas diagnósticas que se utilizan en cardiología como el IVUS. Gracias a su mayor resolución, permite una mejor caracterización de la placa arteriosclerótica, identificando desde placas con alto contenido lipídico hasta la acumulación de macrófagos, ambos hechos relacionados con inestabilidad de placa y eventos cardiovasculares.
A su vez, el diámetro de la luz del vaso puede medirse de forma más exacta gracias a su mayor resolución, permite detectar complicaciones del procedimiento como la microdisección de la arteria, pone de manifiesto la correcta aposición del stent a la pared del vaso, permite detectar la hiperplasia neointimal tras el implante del stent y la medición del espesor de la neoíntima, entre otros beneficios.
Ejemplos de imágenes obtenidas por OCT y IVUS:
 |
 |
| Tomografía de coherencia óptica (OCT) | Ultrasonido Intravascular (IVUS) |
¿De qué sirven las imágenes intracoronarias?
Las imágenes intravasculares como el ultrasonido intravascular (IVUS) o la tomografía de coherencia óptica (OCT) son herramientas de gran utilidad a la hora de:
- Confirmar la severidad de una lesión intermedia, principalmente al evaluar el área luminal mínima de la lesión así como también su relación con el área de referencia.
- Medir con mayor exactitud el tamaño del vaso, analizando los segmentos de referencia que permitan seleccionar correctamente el stent a utilizar.
- Analizar la composición, morfología y carga de la placa a tratar para definir vulnerabilidad de la misma, estrategia de abordaje (muy importante en bifurcaciones) y necesidad de métodos complementarios (por ejemplo ante calcificación severa se plantea la necesidad de dispositivos de aterectomía o litotricia intravascular).
- Finalmente optimizar el correcto implante del stent al corroborar su expansión y aposición en el vaso, descartando asimismo disecciones en el margen de los stents, protrusión de placa, etc.
A pesar de la gran información que proveen y su beneficio demostrado, solo 2% de las angioplastias coronarias se realizan utilizando imágenes intracoronarias en nuestro país [i]. Sería prudente que frente a la creciente evidencia que sostiene su impacto pronóstico en intervenciones complejas, los diferentes actores de nuestro complejo sistema de salud pudieran actuar para facilitar su implementación.
Fulltext: Lee J.M. et al. Intravascular Imaging–Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med 2023. Doi: 10.1056/NEJMoa2216607
[i] Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2022;13(3):123-129. https://doi.org/10.30567/RACI/202203/0123-0129
