Desafío Diagnóstico – Abril 2021

Respuesta Correcta

Divertículo apical 

 

Discusión:

En el ecocardiograma transtorácico se puede apreciar un ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas, aurícula izquierda de tamaño normal, cavidades derechas normales y función sistólica y diastólica ventricular izquierda conservada.

En la imagen bidimensional, a nivel de los segmentos apicales, se observó una cavidad aneurismática con aparente preservación de la contractilidad en dichos segmentos. El resto del estudio no mostraba otra alteración significativa.

Inicialmente se pensó que podría tratarse de un aneurisma apical, aunque dicho diagnóstico no era del todo concluyente por presentar una contractilidad conservada.

Debido a estos hallazgos se decidió evaluación mediante RMI y TAC. En la TAC multislice cardíaca se descartó la presencia de enfermedad coronaria.

TAC 1

TAC 2

TAC 3

Se continuó estudios mediante RMI cardíaca observándose la misma cavidad contráctil observada en el ecocardiograma compuesta de las tres capas cardíacas. Se descartó la presencia de realce tardío de gadolinio. De esta manera se confirmó el diagnóstico de divertículo apical del VI.

Video 2

RMI 1

RMI 2

RMI 3

Actualización:

El divertículo ventricular izquierdo se define como una evaginación sacular que contiene endocardio, miocardio y pericardio y presenta contractilidad conservada. Se estima una prevalencia de aproximadamente 0,4% en series de autopsias, aunque se ha visto una mayor prevalencia en series de tomografía. Los principales diagnósticos diferenciales son los aneurismas, pseudoaneurismas y criptas. Se lo diferencia principalmente de los aneurismas (adquiridos o congénitos) debido a que estos poseen paredes fibrosas con contractilidad disquinética. La RMI y TAC cardíacas pueden servir para diferenciarlos.

Su origen es por lo general congénito. Si bien las causas no son del todo conocidas, se cree que puede deberse a infecciones virales intra útero, defectos de tejidos conectivos o una excesiva estimulación de células primitivas. La mayoría de los divertículos se encuentran en el ápex cardíaco y estos suelen asociarse a defectos tóraco-abdominales de línea media y malformaciones cardíacas. Los divertículos que se encuentran en otra localización suelen ser aislados. Existe un síndrome denominado síndrome de Cantrell que asocia divertículos ventriculares con ausencia parcial del pericardio, defectos tóraco-abdominales de línea media y defectos diafragmáticos y esternales.

El ecocardiograma se emplea como estudio de primera línea y se debe sospechar esta patología ante la presencia de una evaginación sacular contráctil. La RMI y TAC cardíacas sirven para confirmar el diagnóstico y excluir otras patologías. En la RMI cardíaca se puede observar una cavidad sacular compuesta por endocardio, miocardio y pericardio, con un miocardio con señal de normal intensidad, sin realce tardío y con contractilidad conservada en secuencias cine.

La historia natural de esta enfermedad no se ha estudiado en profundidad debido a la baja incidencia. La mayoría son asintomáticos y son un hallazgo incidental. Su tamaño es variable y su comunicación con la cavidad ventricular puede ser angosta u ancha. Las complicaciones pueden ser trombosis, embolias, arritmias ventriculares o ruptura, aunque no se conoce bien la incidencia de las mismas. La regresión espontánea se ha visto en pocos casos. Por lo general suelen tener un curso benigno con poco cambio de tamaño en un largo período de tiempo.

Al no existir suficientes datos, las decisiones en cuanto al tratamiento deberían ajustarse a cada paciente teniendo en cuenta otras anormalidades asociadas y potenciales complicaciones. Algunos autores recomiendan la resección quirúrgica para evitar complicaciones.

 

Referencias bibliográficas:

1. Makkuni P, Kotler M.N, Figueredo V.M. Diverticular and Aneurysmal Structures of the Left Ventricle in Adults. Report of a Case within the Context of a Literature Review. Tex Heart Inst J. 2010; 37(6):699-705.

2. Marijon E, Ou P, Fermont L, Concordet S, Le Bidois J, Sidi D, Bonnet D. Diagnosis and outcome in congenital ventricular diverticulum and aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131(2):433-7.

3. Sharma, A, Kumar, S. Overview of left ventricular outpouchings on cardiac magnetic resonance imaging. Cardiovascular Diagnosis And Therapy. 2015; 5(6):464-470.

Autores: Dr. Diego Freytes, Dra. Silvana López, Dra. Sofía Picabea, Dra. María Belén Cigalini, Dra. Laura Beloscar.