Desafío Diagnóstico – Noviembre 2022

 

Respuesta Correcta

MIOCARDIOPATÍA INFILTRATIVA 

Informe de Ecocardiograma Doppler: Cardiopatía hipertrófica concéntrica con signos de moteado y aumento de la ecogenicidad tisular, lo cual podría sugerir infiltración miocárdica. Patrón de relajación restrictivo, severa dilatación biauricular, PSAP 30-35 mmHg. Cavidades derechas de tamaño preservado con hipertrofia de músculo papilar y pared libre del ventrículo derecho (VD) con función sistólica conservada. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) cuantificada en un 55%. Dilatación de porción tubular de la aorta torácica ascendente.

Ante dichos hallazgos se reformula la hipótesis diagnóstica y se solicita Centellograma óseo-cardíaco:

 

Imagen Centello 1

Imagen Centello 2

 

 

Informe del Centellograma: Hipercaptación cardíaca de mayor intensidad que las costillas comparativamente, índice corazón/hemitórax derecho= 1.52.  Estudio compatible con alta probabilidad de amiloidosis cardíaca de tipo transtirretina (ATTR).

Teniendo en cuenta las características del paciente y el diagnóstico actual ingresa en protocolo para iniciar tratamiento farmacológico con Tafamidis.

 

Actualización:

 

Amiloidosis Cardíaca:

La amiloidosis es una enfermedad relativamente poco frecuente en la que proteínas plegadas de manera anormal se acumulan en forma de fibrillas insolubles y resistentes a la proteólisis en el espacio extracelular de diversos tejidos y órganos, lo que conlleva, en ocasiones, a un deterioro de su normal funcionamiento, insuficiencia y muerte.

Fisiopatológicamente, la amiloidogénesis constituye un proceso estructural a través del cual una proteína normal y soluble pasa a una forma insoluble y resistente a la proteólisis constituyéndose así la fibrilla amiloide. Este proceso puede ocurrir por mecanismos diversos entre los que se destacan la presencia de inestabilidad proteica intrínseca, concentración aumentada en plasma de la proteína precursora, una mutación genética desestabilizadora y escisión proteolítica.

De las más de 30 proteínas que pueden dar lugar a amiloidosis, solo 5 lo hacen a nivel cardíaco y solo dos de forma significativa (AL y ATTR).

Amiloidosis tipo cadenas livianas o AL: De peor pronóstico, la amiloidogénesis se produce inicialmente por un defecto de la médula ósea y las células plasmáticas que la integran, estas últimas producen cadenas livianas (kappa y lambda) en exceso que circulan en forma libre en el plasma, estas comienzan a agregarse y a plegarse de forma anómala depositándose en casi todos los órganos excepto en el sistema nervioso central. La afectación renal y cardíaca conjunta se encuentra en más del 50% de los pacientes. Particularmente, la afectación cardíaca se presenta hasta en un 75% de los pacientes con diagnóstico de amiloidosis AL y posee un ritmo de progresión extremadamente rápido generando falla cardíaca terminal en semanas (supervivencia media de 6 meses), es una emergencia médica y se la conoce también como miocardiopatía tóxica infiltrativa por el efecto tóxico de las cadenas livianas a nivel vascular.

Amiloidosis aTTr: Derivada de una anomalía de la proteína transportadora de tiroxina y retinol, sintetizada por el hígado, se divide en sus dos variantes: la de tipo hereditaria, mutante o variante en la cual el problema se encuentra en una mutación del gen que codifica dicha proteína, localizado en el cromosoma 18 (autosómica dominante) lo que conlleva a una síntesis alterada, conduciendo finalmente a desagregación y depósito, el tipo de mutación va a ser determinante de la expresión clínica. Respecto de la salvaje, sistémica senil o wild tipe, el problema se encuentra en un desequilibrio de la proteostasis (estabilidad de la proteína) y no producto de una mutación genética.

Presentación clínica:

Esta varía dependiendo del subtipo de amiloidosis presente, usualmente debe sospecharse ante la presencia de manifestaciones cardíacas y extracardíacas entre las que se destacan:

Manifestaciones Extracardíacas:

• Intolerancia a los IECA y BB.
• Síndrome del túnel carpiano (50% de prevalencia si es bilateral) este anticipa las manifestaciones cardíacas en aproximadamente 5 años.
• Rotura atraumática del tendón del bíceps.
• Estenosis del canal lumbar.
• Polineuropatía sensitivo-motora bilateral.
• Disautonomía.
• Afectación ocular glaucomatosa.

Manifestaciones Cardíacas:

• Insuficiencia Cardíaca con Fracción de eyección preservada.
• Estenosis aórtica degenerativa (16% de los pacientes sometidos a Implante Valvular Aórtico Transcateter).
• Alteraciones de la conducción eléctrica.

 

Métodos complementarios:

Electrocardiograma: Complejos de bajo voltaje (en discrepancia con aumento de los espesores miocárdicos), patrón de pseudoinfarto (70%), bloqueos de rama, etc.

Ecocardiograma Transtorácico: Podemos encontrar un ventrículo izquierdo normal o pequeño, con hipertrofia concéntrica, hipertrofia de ventrículo derecho, dilatación biauricular, derrame pericárdico, engrosamiento valvular y del septo interauricular. Aspecto granular o sparkling del miocardio a predominio septal. En el strain se describe un patrón típico de afectación basal y medio-ventricular con preservación relativa de los segmentos apicales. La disfunción diastólica suele ser temprana y progresiva.

Resonancia Magnética Cardíaca: Presencia de realce tardío con gadolinio con un patrón subendocárdico global, transmural y parcheado.

Cámara Gamma: La alta afinidad del pirofosfato por el tejido amiloide por TTR, hace al rédito de este método; la hipercaptación del radiotrazador se presenta en pacientes con afectación cardíaca por amiloidosis tipo TTR, y realizando la comparación visual de captación ósea-cardíaca (score de perugini) permite arribar al diagnóstico específico de este tipo de amiloidosis.

Laboratorio: Resulta crucial para el diagnóstico específico de amiloidosis de tipo AL, fundamentalmente la identificación de las cadenas Kappa y Lambda en suero; el resto de las determinaciones se atribuyen más a la disfunción órgano específico que a la amiloidosis propiamente dicha, dicho esto, los niveles de pro-BNP y los niveles de troponina cardíaca brindan importante información pronóstica.

Biopsia de tejidos: La biopsia de médula ósea representa el gold standard para el diagnóstico de amiloidosis AL. Respecto a la biopsia endomiocárdica, si bien también para el diagnóstico de afectación cardíaca, lo engorroso y riesgoso de la técnica la ha excluidos como técnica de referencia, de igual forma que la biopsia extracardíaca para la amiloidosis TTR, pero esta debido a su baja sensibilidad.

Estudio genético: Fundamental a la hora clasificar el subtipo de amiloidosis por TTR, pero dada la disponibilidad en nuestro medio, se halla fuertemente limitado.

Diagnóstico:

Consiste en la positividad del conjunto de pruebas tanto serológicas como imagenológicas, dependiendo del resultado de las mismas podremos: realizar el diagnóstico, clasificar el subtipo y evaluar la afectación cca.

De forma práctica podemos decir que todo se inicia con la sospecha clínica e imagenológica mediante Electrocardiograma, Ecocardiografía y Resonancia Cardíaca, se continúa con un estudio serológico, si este resultase positivo, estamos ante la presencia de amiloidosis de tipo AL. Si la clínica y las imágenes son positivas y el estudio serológico es negativo, el diagnóstico de amiloidosis por TTR toma importancia y debe confirmarse mediante un centellograma óseo-cardíaco (score de Perugini >1.5), ante la positividad de este último, el estudio genético determinara si estamos ante el subtipo variante o hereditario (si encontramos la mutación) o en su defecto el tipo salvaje.

En caso de resultados discrepantes la biopsia resulta como elemento de última instancia para confirmar el diagnóstico y clasificar la enfermedad.

Tratamiento:

La amiloidosis de tipo AL resulta, como ya se ha dicho, una emergencia médica, el tratamiento específico es de resorte hematooncológico y multidisciplinario para la afectación sistémica. En la amiloidosis por transtirretina, además del tratamiento órgano específico, se cuenta con un agente oral estabilizador de TTR que se une a los tetrámeros y previene su descomposición, se trata de TAFAMIDIS, único agente aprobado y comercializado en nuestro medio; aunque debemos recordar que dicho medicamento no revierte la enfermedad, sino que detiene su progresión, por lo que resulta fundamental el diagnóstico temprano de la misma.

En conclusión, podemos decir que la amiloidosis cardíaca es una patología no muy frecuente, tratable y subdiagnosticada en la actualidad a pesar de contar con cada vez más herramientas diagnósticas, por lo cual el cardiólogo clínico debe mantener un alto índice de sospecha ante la presencia de determinados aspectos clínicos, tanto cardiacos como extra cardiacos; de ello dependerá lograr un diagnóstico y una intervención temprana permitiendo así mejorar calidad de vida y la supervivencia de los afectados.

 

Autores:

Dr. Mauro Giovanelli 2022, Dra. Lourdes Caliotti, Dra. Mariana Mela, Dr. Diego Freytes, Dra. Mariana Bosso, Dra. María Belén Cigalini, Dr. Sebastián Benítez.

 

Bibliografía:

• Consenso de miocardiopatías restrictivas. SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA. NOVIEMBRE 2021 Vol. 89 SUPL. 7.
• Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca por transtiretina. Progreso y esperanza

Diagnosis and Treatment of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Progress and Hope.

Esther González-Lópeza,b, Ángela López-Sainza, Pablo Garcia-Paviaa: Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Cardiopatías Familiares, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España; Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Madrid, España. Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España.

DOI: 10.1016/j.recesp.2017.05.018

• Amiloidosis: Por John L. Berk , MD, Amyloidosis Center, Boston University Medical Center; Vaishali Sanchorawala , MD, Boston University School of Medicine and Boston Medical Center. (revisión completa ago 2021).
• AMILOIDOSIS: © 1998-2022 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). All rights reserved. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/amyloidosis/symptoms-causes/syc-20353178?p=1.
• Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann y Gordon F. Tomaselli – 2019; Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th Edition. Elsevier.