Desafío Diagnóstico – Octubre 2020
Respuesta Correcta Disección aórtica tipo A
En la Angiotomografía Multicorte de aorta torácica se aprecia una disección aórtica tipo A (Clasificación de Stanford) que se extiende desde la unión sinotubular, inmediatamente luego de la emergencia de la arteria coronaria derecha, hacia el cayado aórtico sin compromiso de los vasos supraaórticos (imagen 1). La aorta torácica ascendente presenta un diámetro máximo de 48 mm a nivel de la porción tubular (Imagen 2). Se observa derrame pericárdico leve. Aorta torácica descendente de diámetro conservado sin alteraciones parietales ni endoluminales.
Imagen 1
Imagen 2
DISCUSIÓN
El síndrome aórtico agudo (SAA) es una entidad poco frecuente con una elevada morbimortalidad en la que el diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales para mejorar el pronóstico. Su incidencia es de 10 a 30 casos por millón de habitantes/año.
Incluye tres condiciones clínicas relacionadas: la disección aórtica clásica (60-80%), el hematoma intramural (5-15%) y la úlcera ateroesclerótica penetrante (5%), siendo su principal manifestación clínica el dolor torácico.
La disección de aorta (DA) se produce por una rotura de la capa íntima de la aorta, habitualmente precedida por degeneración o necrosis quística de la capa media. En la disección, la sangre pasa a través de una rotura inicial, denominada puerta de entrada (imagen 3) y separa a la capa íntima de la media, creando así un colgajo (flap) que separa el lumen verdadero del lumen falso.
Imagen 3
La gravedad del SAA depende de su ubicación en la aorta, es por ello que se utilizan las clasificaciones de Stanford y De Bakey, siendo la primera la más utilizada. La clasificación de Stanford las divide en A y B, siendo tipo A si afecta, ya sea primaria o secundariamente, a la aorta ascendente y tipo B si afecta sólo a la aorta descendente. El mérito de esta clasificación es su simplicidad, permitiendo definir la conducta terapéutica médica o quirúrgica en base a la ubicación anatómica.
En relación al caso presentado, se planteó como primera sospecha diagnóstica un síndrome coronario agudo debido a la presencia de dolor torácico. Sin embargo, el electrocardiograma normal y los biomarcadores cardíacos negativos descartaron esta hipótesis. Considerando que el dolor torácico con irradiación a dorso es un síntoma sensible para cuadros de disección aórtica, se solicitó una angioTAC de aorta torácica.
Para lograr el diagnóstico correcto, se requiere un alto grado de sospecha clínica, así como el uso apropiado de técnicas de imágenes, entre las que destacan la tomografía multicorte, la ecocardiografía transesofágica y la resonancia magnética.
La TC es una excelente prueba para el diagnóstico del SAA y de sus complicaciones (sensibilidad del 93% y especificidad del 87 %). Permite diagnosticar la disección aórtica clásica, el hematoma intramural y la ulcera ateroesclerótica penetrante. Hace posible visualizar el colgajo de disección, los desgarros de la íntima, los lúmenes, los flujos diferenciales entre la falsa luz y la verdadera (imagen 4), afectación de ramas colaterales, el derrame pericárdico, el derrame pleural, y la trombosis de la luz falsa.
Imagen 4
La Angio RM constituye un excelente método de imagen para el seguimiento, pero no es la técnica apropiada para efectuar el diagnóstico en el contexto agudo, ya que sus protocolos de adquisición son relativamente prolongados.
La disección aórtica tipo A es un cuadro de importante gravedad que requiere cirugía de urgencia dada su alta mortalidad.
El paciente presentado anteriormente fue derivado a cirugía de urgencia en donde se realizó la reparación de la porción tubular de la aorta torácica ascendente con implante de un tubo recto no valvulado.
Autoras:
Dra. Sofía Picabea
Dra. Laura Beloscar
Dra. María Belén Cigalini
Dra. Silvana López
Bibliografía:
- Vilacosta I. Síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2003; 56 (Supl. 1):29-39.
- Evangelista A. Historia natural y tratamiento del síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2004; 57(7): 667-79.
- Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903.
- Evangelista A. Avances en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (4): 428-39.
