Desafío Diagnóstico – Abril 2022
Respuesta Correcta Disección coronaria espontánea
La CCG muestra:
Tronco de arteria coronaria izquierda (TCI) y arteria descendente anterior (DA): Sin lesiones significativas.
Arteria CX: desde segmento proximal hasta el tercio distal se observa imagen compatible con disección helicoidal, que involucra la rama obtusa marginal desde su origen; distalmente retoma con buen calibre. Flujo conservado.
Arteria CD: Dominante, de mediano calibre. En su segmento medio se observa imagen compatible con disección que involucra solo dicho segmento. Lecho distal sin lesiones. Flujo conservado.
CONCLUSIONES:
Imágenes compatibles con disección en arterias CX y CD, con flujos distales conservados.
ACTUALIZACIÓN:
DISECCIÓN CORONARIA ESPONTÁNEA:
La disección coronaria espontanea se define como la separación no traumática, no ateroesclerótica ni iatrogénica de las capas de la pared arterial, creando una falsa luz, compresión coronaria e isquemia miocárdica por compromiso distal de flujo.
Habitualmente se presenta en pacientes sin o con muy pocos factores de riesgo cardiovasculares clásicos. Predomina en mujeres y si bien la distribución etaria es amplia suele diagnosticarse en personas jóvenes, causando entre el 1% y 4% de todos los síndromes coronarios agudos (SCA), y el 35% de los SCA en mujeres por debajo de los 50 años. Hasta el momento solo tres factores predisponentes están consistentemente asociados a esta patología: el sexo femenino, embarazo o estado post-parto y displasia fibromuscular.
Según distintas series, los precipitantes más comunes son el estrés físico o emocional extremo, le siguen la de maniobra del Valsalva (vómitos, tos, etc.) y el uso de drogas psicoestimulantes como cocaína y metanfetaminas.
Histopatológicamente existen dos teorías sobre qué suceso es el que le da origen, la primera propone que el evento primario es el desarrollo de una ruptura en la pared del vaso (desgarro de la íntima), que permite que la sangre del lumen verdadero ingrese y genere un lumen falso. La segunda sugiere que el evento primario es una hemorragia espontánea de la vasavasorum con posterior degeneración de la intima hasta la luz del vaso.
Respecto de la presentación, muchos pacientes pueden debutar con muerte súbita y, como estos, se desconoce cuántos son portadores asintomáticos. Cuando presentan síntomas, lo hacen como SCA (alrededor de 22 al 50% como infarto con elevación del segmento ST) sin diferencias semiológicas ni clínicas respecto de la enfermedad aterosclerótica.
Tras la sospecha clínica, el diagnóstico de certeza se realiza mediante angiografía coronaria, permitiendo diferenciar por este método los SCA de origen aterosclerótico, el espasmo coronario, la miocardiopatía de Tako-Tsubo, y el infarto de miocardio sin obstrucción de arterias coronarias epicárdicas (MINOCA), entre otros. En caso de dudas o incertidumbre diagnóstica, se sugiere la utilización de técnicas imagenológicas intravasculares tales como la tomografía de coherencia óptica y la ecografía intravascular (IVUS) que permiten identificar mediante la visualización de la pared, el desgarro de la íntima, luz falsa, hematoma intramural y trombos intraluminales.
Clasificación Angiográfica:
Tipo 1 (29–48% de los casos): retención de contraste en la pared arterial con opacificación de varias luces vasculares.
Tipo 2 (52–67 % de los casos): presencia de estenosis difusa que puede ser de diversa gravedad y longitud (generalmente >20 mm). La variante 2A es un estrechamiento arterial difuso bordeado por segmentos normales proximales y distales al hematoma intramural, y la 2B es un estrechamiento difuso que se extiende hasta el extremo distal de la arteria.
Tipo 3 (0-3,9% de los casos): estenosis focal o tubular, por lo general < 20 mm de longitud, que simula la aterosclerosis. Se requieren imágenes intracoronarias para confirmar el diagnóstico.
Tipo 4 (muy poco común), se presenta como oclusión total de un vaso distal, solo diagnosticado una vez reestablecido el flujo. (Disenso en su inclusión como subtipo en la clasificación de disección coronaria).
En cuanto a tratamiento existe información muy limitada sobre el mismo, en términos generales se sugiere siempre que sea posible el manejo conservador.
El uso de angioplastia se asocia con un incremento de complicaciones como propagación del hematoma, pérdida de flujo a nivel de bifurcaciones, propagación o empeoramiento de la disección, etc. y sólo debería realizarse en caso de síntomas o cambios del ST refractarios al manejo médico. Existe información limitada sobre el uso de cirugía de bypass, que habitualmente es de rescate cuando la angioplastia coronaria no es factible.
En cuanto al tratamiento farmacológico hasta el momento no hay ningún consenso respecto de su indicación en el enfoque conservador. La administración de antiplaquetarios, estatinas, betabloqueantes, entre otros, deberán ser individualizados teniendo en cuenta las características particulares, los factores de riesgo, el tipo de lesiones coronarias y el tratamiento invasivo si fue empleado.
El pronóstico en general es bueno, con una supervivencia > al 95% a los 5 años. Se asocia a recurrencias en hasta un 30% en 10 años, habitualmente en nuevos sitios.
En conclusión, la disección coronaria espontánea es una patología subdiagnosticada, frecuente, que requiere angiografía coronaria para su diagnóstico y habitualmente imágenes intracoronarias para su confirmación y/o clasificación. En todos los casos se recomienda, dependiendo de las posibilidades, el tratamiento conservador.
Bibliografía:
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Autores y Colaboradores:
Dr. Mauro Giovanelli, Dr. Mario Ciafardoni, Dr. José María González García (Ecocardiograma), Dr. Tomás Vita (RM), Dr. Sebastián S Benitez (TC), Dr. Osvaldo Laudano (CCG). Comité de imágenes no invasivas de la SCR: Dra. Mariana Bosso, Dr. Diego Freytes, Dra. M. Belén Cigalini, Dra. Mariana Mela.
