Desafío Diagnóstico – Octubre 2022
Respuesta Correcta Válvula aórtica bicúspide con vegetaciones y doble lesión valvular
El Ecocardiograma Doppler informa:
Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.
Hipertrofia miocárdica concéntrica. Disfunción diastólica grado II.
Aurícula izquierda levemente dilatada. Insuficiencia mitral trivial.
Válvula aórtica impresiona bicúspide (con comisura en hora 10 y 4), a nivel del borde libre se observan imágenes ecogénicas redondeadas móviles de 10-12 mm de diámetro, con flujo turbulento transvalvular de velocidades aumentadas y un área estimada en 0.9 cm2. Regurgitación aórtica de grado leve.
Insuficiencia tricuspídea leve. PSAP estimada en 35 mmHg.
Derrame pericárdico leve.
Conducta: Se rota el esquema antibiótico, se deriva a Unidad Coronaria.
Hemo y urocultivos negativos, serologías y laboratorio inmunológico negativos. Se solicita un Ecocardiograma Doppler transesofágico (ETE).
El ETE informa:
Válvula aórtica bicúspide con apertura en domo reducida.
Sobre la valva anterior, a nivel del borde libre se observa imagen sésil nodular de ecogenicidad heterogénea, predominantemente hiperecoica, móvil, de bordes ligeramente irregulares de 1,7 mm aproximadamente. Se observa otra imagen similar sobre la valva posterior.
Se observan jet regurgitantes excéntricos.
Estenosis aórtica severa e insuficiencia leve a moderada.
Estudio compatible con la sospecha diagnóstica de Vegetaciones infecciosas en válvula aórtica bicúspide.
Ante dichos hallazgos:
Se realiza evaluación pre quirúrgica para reemplazo valvular aórtico.
La paciente evoluciona con cefalea brusca e intensa, bradicardia extrema y depresión del sensorio con requerimiento de cronotrópicos y asistencia mecánica respiratoria.
Se realiza TAC de cráneo con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea (HSA) Fisher 4
Angiografía cerebral a las 48 hs del evento con dilatación en origen de arteria basilar de 4 mm: se considera pseudoanuerisma micótico por los antecedentes de la paciente.
Luego de 23 días de hospitalización se evidencia accidente cerebro vascular (ACV) isquémico, hipertensión endocraneana severa, descompensación hemodinámica y óbito.
Actualización:
Endocarditis infecciosa (EI)
La EI se define como la infección del endotelio predominantemente valvular secundario a colonización por vía hematógena de microorganismos (bacterias, virus, hongos, rikettsias, micoplasmas y clamidias).
El manejo requiere diagnóstico precoz, tratamiento antibiótico y en algunos casos de EI complicada tratamiento quirúrgico.
Se presenta más frecuentemente en hombres y se observan 3 a 10 casos cada 100.000 hab./año.
Existen grupos crecientes como los pacientes oncológicos que tienen doble riesgo de EI , adultos con cardiopatías congénitas corregidas y los portadores de válvula aórtica transcateter (TAVI).
A pesar de los avances en las últimas décadas en diagnóstico y tratamiento, la mortalidad de la EI sigue siendo elevada : 15-35%.
Para que se desarrolle la EI deben intervenir tres condiciones: la presencia de una patología cardiaca subyacente, la fuente de bacteriemia y la virulencia del germen.
La forma clínica de presentación puede ser aguda y rápidamente progresiva, pero también puede iniciarse en forma subaguda, con febrícula y sin síntomas específicos.
El diagnóstico se realiza con una adecuada historia clínica, examen físico, cultivos, exámenes complementarios como ETT, ETE , PET-TC y los criterios de DUKE modificados.
El tratamiento quirúrgico es realizado en un 50 % de los casos, la toma de decisión es compleja, surge del balance entre beneficios y riesgo quirúrgico y el manejo debe ser multidisciplinario
Complicaciones:
– Insuficiencia cardíaca (IC): es la más frecuente y la causa más común de tratamiento quirúrgico, la disfunción valvular del lado izquierdo que provoca IC es indicación quirúrgica de emergencia si el paciente está en edema agudo de pulmón o shock.
– Infección no controlada: La cirugía debe tenerse en cuenta cuando la fiebre y los hemocultivos positivos persisten por más de 10 días, a pesar de los antibióticos(ATB) adecuados y cuando se han excluido abscesos extracardíacos.
– Extensión perivalvular: abscesos, pseudoaneurismas o fístulas.
– Embolias: Las embolias son una complicación frecuente de la migración de vegetaciones. El riesgo embólico en general es muy alto, 20-50%, pero disminuye al 6-20% después de iniciada la terapia ATB. El cerebro y el bazo son las localizaciones más habituales en la EI izquierda. En la EI derecha y asociada a marcapasos, son frecuentes la embolia y los abscesos pulmonares. Los factores de riesgo para embolia incluyen el tamaño de la vegetación (mayor de 10 mm), la movilidad, la ubicación en la válvula mitral, el tamaño durante la terapia ATB, el tipo de microorganismo (Estafilococo, Cándida, Streptococcus bovis), la embolia previa y la afección multivalvular.
– Complicaciones neurológicas: aparecen en un 20-40% de los pacientes con EI y son consecuencia de la embolización.
– Aneurismas infecciosos: Son resultado de una embolia séptica a la vasa vasorum con la posterior propagación de la infección a través de los vasos intimales. La ubicación más frecuente es intracraneal, probablemente la frecuencia documentada del 2-4% es una subestimación de su incidencia real, ya que algunos aneurismas infecciosos son clínicamente silentes, se presentan en forma variable, pero, si hay síntomas, la TC o la RMN son fiables para el diagnóstico, aunque la angiografía es la técnica de referencia. Si se rompen, el pronóstico es muy malo. En los de gran tamaño se aconseja terapia neuroquirúrgica o endovascular. Debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, no hay un manejo estándar ampliamente aceptado para los aneurismas infecciosos. Una situación habitual y delicada es cuando el paciente tuvo una embolia cerebral y requiere cirugía valvular de emergencia o urgencia. Cuando existió un ACV, el riesgo es mayor, pero, si se excluye la hemorragia cerebral por TC cerebral y el daño neurológico no es grave, la cirugía valvular puede efectuarse con relativamente bajo riesgo (3-6%). En caso de presencia de hemorragia intracraneal o gran infarto cerebral, es más prudente posponer 30 días la cirugía y ver la evolución de la lesión neurológica para decidir el momento del tratamiento quirúrgico.
Los pacientes con EI deberían recibir atención multidisciplinaria para enfermedades infecciosas, como cardiólogo, infectólogo, cirujano cardiovascular, entre otros, para optimizar evaluación, antibióticos y tratamiento quirúrgico.
El diagnóstico y tratamiento temprano son requeridos para reducir la alta morbimortalidad asociada a esta enfermedad.
Bibliografía:
1-CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 84 SUPLEMENTO / OCTUBRE 2016
2-Current recommendations and uncertainties for surgical treatment of IE. A. Wang and E.L.Fosbøl- European Heart Journal (2022) 43, 1617–1625
3-2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Valvular Heart Disease- Circulation. 2021;143:e72–e227. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923-
4-Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa- Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49
Autores:
Dra. María Alejandra Barbieri, Dr. Cristian Gentile (Ecocardiograma doppler transtoracico y transesofágico), Dra. Mariana Mela, Dr. Diego Freytes, Dra. Mariana Bosso, Dra. María Belén Cigalini, Dr. Sebastián Benítez.
