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Comité de Enfermedad Vascular Periférica
Revascularización endovascular frente a cirugía de bypass abierta para pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados
Endovascular revascularization vs open bypass surgery for patients with chronic limb-threatening ischemia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials – Elizabeth Richard, Julien Bernatchez, Pascal Rheaume, Felix H. Savoie-White, Alain Milot – JVS-Vascular Insights. 2025
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Autor del comentario
Lucas Martín Arias
Presidente del Comité de enfermedad vascular periférica de la SCR. Jefe del servicio de Hemodinamia del Hospital Privado SADIV. Staff del servicio de Hemodinamia del Sanatorio Plaza.
Extensión y conclusión
Este metaanálisis, publicado recientemente por Richard et al. (2025) en JVS-Vascular Insights, ofrece una síntesis crítica de los seis ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más relevantes hasta la fecha en enfermedad vascular periférica. El estudio evalúa la eficacia de la revascularización endovascular (RE) frente a la cirugía de bypass abierta (CBA) en pacientes con isquemia crónica con amenaza de extremidad (CLTI). El estudio analizó a 2,760 pacientes con un seguimiento medio de 36 meses, y los resultados principales fueron:
- Supervivencia Libre de Amputación (AFS): No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambas estrategias (44.2% para cirugía abierta vs. 52.5% para endovascular, P= 0.33).
- Mortalidad por todas las causas: No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos métodos de revascularización (35.6% RE vs 35.9% CBA; RR, 1.04; 95% CI, 0.88-1.23; P= 0.64)
- Eventos Adversos Mayores en la Extremidad (MALE): La cirugía de bypass demostró ser superior, con una incidencia significativamente menor de eventos (22.4% vs. 36.1%; P = 0.005). Esta ventaja se debe principalmente a una menor necesidad de reintervenciones en el grupo quirúrgico (13% vs 21.7%), sin diferencias estadísticamente significativas en amputaciones mayores (11.4% vs 13.3%).
- MACE y Permeabilidad: No hubo diferencias significativas en eventos cardiovasculares mayores ni en las tasas de permeabilidad a largo plazo entre ambos grupos.
Comentario
Una lectura rápida y superficial del metaanálisis nos muestra con claridad que ambos métodos de revascularización son eficaces en revertir la isquemia del miembro, logrando evitar una amputación mayor (por encima del tobillo) en casi el 90% de los pacientes.
Sin embargo, considero que el punto más impactante de este metaanálisis, y que merece una reflexión profunda, es la elevada mortalidad persistente de los pacientes, independientemente del éxito técnico de la revascularización.
El estudio reporta una mortalidad por todas las causas cercana al 36% en un periodo de apenas tres años.
Este dato subraya una realidad clínica sombría: la CLTI no es solo una enfermedad de la pierna, sino una manifestación regional de una enfermedad sistémica: una aterosclerosis devastadora. Aunque logremos “salvar el miembro” evitando la amputación y restaurando el flujo distal, el pronóstico vital del paciente sigue siendo precario debido a las complicaciones sistémicas.
¿Por qué mueren a pesar de una revascularización exitosa?
- Carga Cardiovascular Sistémica: La tasa de Eventos Cardiovasculares Mayores (MACE) reportada es del 45-47%. Esto indica que casi la mitad de los pacientes sufrirán un infarto de miocardio, un ACV o muerte cardiovascular en el corto-mediano plazo. La pierna es solo la “punta del iceberg”.
- Comorbilidades Frágiles: Como señala el metaanálisis, estos pacientes presentan altas tasas de diabetes (>60%), enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica. La revascularización local no modifica la progresión de estas patologías de base.
Conclusión
El metaanálisis de Richard et al. refuerza el hecho de que la CBA y la RE son excelentes estrategias de revascularización. Sin embargo, el mensaje más urgente para la práctica clínica es que el salvamento de la extremidad debe ir acompañado de un manejo médico agresivo (estatinas, antiagregantes, control glucémico y de presión arterial) poniendo al cardiólogo clínico como actor principal en el estudio y tratamiento de estos pacientes. Sin un control sistémico, la revascularización más perfecta será solo un éxito técnico en un paciente cuyo destino vital sigue comprometido.
Artículo original:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S294991272500008X