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Comité de Arritmias y Electrofisiología
UPGRADES Y DOWNGRADES DE DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS IMPLANTABLES CARDÍACOS: una Declaración de Consenso Clínico de la Asociación Europea de Ritmo Cardíaco (EHRA) de la ESC, la Asociación Asia Pacífico de Ritmo Cardíaco (APHRS), la Sociedad Canadiense de Ritmo Cardíaco (CHRS), la Sociedad de Ritmo Cardíaco (HRS) y la Sociedad Latinoamericana de Ritmo Cardíaco (LAHRS)
Cardiac implantable electronic device upgrades and downgrades: a Clinical Consensus Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Asia Pacific Heart Rhythm Association (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), Heart Rhythm Society (HRS), and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS)
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Dra. Mariana Valentino residenta Comite de Arritmias y Electrofisiolog
Comenta: Dra. Mariana Valentino.
Los dispositivos cardíacos implantados deben adaptarse dinámicamente a la evolución clínica del paciente. No deben permanecer sin modificaciones durante toda su vida.
La decisión de realizar un upgrade y principalmente un downgrade de un dispositivo cardíaco implantado (CIED según su sigla en inglés) como marcapasos, cardiodesfibriladores o resincronizadores, es una de las situaciones clínicas que más carga cognitiva y emocional genera al electrofisiólogo y cardiólogo tratante.
Este documento muestra un consenso realizado por las sociedades científicas más importantes del mundo en Electrofisiología: la Asociación Europea de Ritmo Cardíaco (EHRA), la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la Sociedad de Ritmo Cardíaco (HRS, USA), la Sociedad Latino Americana de Ritmo Cardíaco (LAHRS), la Asociación Asia Pacífico de Ritmo Cardíaco (APHRS), y la Sociedad Canadiense de Ritmo Cardíaco (CHRS), sobre cuándo y cómo realizar upgrades o downgrades de CIEDs.
El mensaje mayor es que durante cada control de un paciente portador de CIED debe evaluarse si el dispositivo sigue siendo adecuado para su condición física.
Retrasar el upgrade puede aumentar la mortalidad y hospitalizaciones. No debemos esperar a realizarlo con el recambio de generador si la indicación clínica es clara. Tener en cuenta que los upgrades tienen mayor riesgo que los primoimplantes, llegando al 21% de complicaciones en algunos registros, por lo que deben realizarse en centros experimentados y con alta complejidad.
Algunos ejemplos de upgrade:
-Si la condición clínica evoluciona con deterioro de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo o desarrollo de insuficiencia cardíaca, evaluar upgrade a resincronización o marcapasos hisiano o de rama izquierda.
– Si el promedio de marcapaseo de ventrículo derecho es más de 20%, evaluar upgrade a resincronización o marcapasos hisiano o de rama izquierda.
-Si el paciente evoluciona a alto riesgo arrítmico o con caída de la Fracción de eyección evaluar upgrade a cardiodesfibrilador o resincronizador con cardiodesfibrilador.
-Si el paciente es portador de Marcapasos VVI y desarrolla Síndrome de Marcapasos evaluar el upgrade a DDD.
Con respecto al downgrade, debemos evaluarlo al cambiar el contexto clínico del paciente. Debemos considerarlo ante alta edad, fragilidad avanzada, comorbilidades severas, expectativa de vida baja.
Ejemplos de donwgrade:
-Pasar de resincronización con desfibrilación a sólo resincronización.
-Pasar de Cardiodesfibrilador a Marcapasos,
-Desactivación de las terapias de desfibrilación.
La toma de decisión de un donwgrade debe realizarse por un equipo multidisciplinario donde se incluya al electrofisiólogo, cardiólogo, médicos cínicos o gerontólogos y médicos de cuidados paliativos, incluso familiares y el mismo paciente. La decisión no sólo debe basarse en criterios técnicos sino también en la calidad de vida y valores del paciente.
Comentario
Casi a diario, durante nuestra práctica clínica, nos encontramos con la pregunta de que si debemos realizar un upgrade o downgrade de CIEDs. Este consenso aclara nuestras dudas, nos muestra las posibles complicaciones en los distintos escenarios, y sobre todo nos alienta a la realización de downgrade en casos específicos, donde, muchas veces nuestra ética y moral, no nos permite llegar.
Artículo original:
https://academic.oup.com/europace/article/27/12/euaf252/8377182