Comenta: Dra. Luciana Carral.
Vocal Comité Miocardiopatías e Insuficiencia Cardíaca de la SCR. Miembro del Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar FAC.
La definición de IC continúa vigente tal como se planteó en la primera definición universal en el año 2021, caracterizándola como un síndrome clínico con diversas causas, que se destaca por la presencia de signos y síntomas típicos, anomalías en los resultados de laboratorio o imágenes sugestivas de congestión pulmonar o sistémica o cambios en el gasto cardíaco atribuibles a alteraciones estructurales o funcionales del corazón.
En cuanto a los fenotipos de IC, se propone una nueva clasificación según FEVI, dejando de lado los valores de corte específicos y simplificando la misma para definir grupos y tomar acciones específicas:
⁃ IC FEVI reducida: menor al 50%
⁃ IC FEVI preservada: mayor al 50%
⁃ IC con mejoría de la FEVI (IC con FEVI previamente reducida que ahora aumentó o se normalizó).
La clasificación por causas de IC se renueva con el objetivo de brindar una visión más amplia de enfermedades subyacentes con gran impacto en la evolución de la enfermedad. Además, se introduce el sistema MOGES: fenotipo morfológico (M), compromiso de órgano (O), patrón genético asociado (G), etiología documentada (E) incluyendo el defecto genético subyacente o el sustrato, y el estado funcional (status, S) de la enfermedad.
La clasificación patogénica es independiente de la FEVI.
La variación geográfica de la FEVI también fue descripta. Los individuos de lugares con ingresos bajos o intermedios se presentan con IC a edades considerablemente menores comparados con aquellos de ingresos altos y según fenotipos específicos por regiones, incluyendo diabetes con ICFEp en sudeste asiático, enfermedad de Chagas en America Latina, cardiopatía hipertensiva y periparto en África. Los determinantes socioeconómicos definen la forma de presentación, el manejo y los resultados.
El concepto de trayectorias de IC hace referencia a la característica dinámica del síndrome a través del tiempo. Las guías previas mencionan el concepto de mejoría de la FEVI como aquella que aumenta 10 puntos con respecto a la previa, alcanzando un valor del 40% o más.
Un enfoque más holístico orientado a una estructura que integre la mejoría, remisión y recuperación podría ser mejor para caracterizar estas trayectorias.
Mejoría: mejoría de la FEVI, a pesar de la presencia de anomalías estructurales o clínicas aún presentes.
Remisión: FEVI normalizada con síntomas mínimos y biomarcadores estables, persistiendo la vulnerabilidad de recaídas.
Recuperación: normalización sostenida de la estructura cardiaca, la funcionalidad, los biomarcadores y los síntomas en el seguimiento extendido.
Se destaca que la mejoría de la FEVI no significa resolución de la enfermedad y se debe tener presente que todos los pacientes con IC permanecen susceptibles de recaer en la disfunción ventricular, requiriendo un tratamiento y vigilancia cercanos.
Los individuos con hospitalizaciones frecuentes por IC y continuo empeoramiento a pesar del progreso en el tratamiento deberán reportarse como refractarios (estadio D).
El empeoramiento de la IC representa un evento principal en la progresión de la IC y se encuentra asociado con un pronóstico clínico no favorable. Por definición el empeoramiento necesita haber tenido un diagnóstico previo de IC, excluyendo al empeoramiento de síntomas que se puede atribuir a eventos precipitantes como los síndromes coronarios agudos, infecciones o mala adherencia al tratamiento.
En este contexto de empeoramiento es importante aclarar la diferencia con el concepto de IC descompensada, la cual puede ocurrir en cualquier momento de la evolución y no se limita al empeoramiento. Puede manifestarse con un deterioro clínico gradual a través de días o semanas, como se observa comúnmente en la IC crónica, o como un episodio agudo, edema agudo de pulmón o el shock cardiogénico.
Los modos de presentación de la IC pueden ser agudos o crónicos, difieren entre ambos las causas precipitantes y el tiempo de evolución de los síntomas, el documento sugiere que los péptidos natriuréticos podrían ser de utilidad como screening en estos casos.
Por último se consideran situaciones clínicas con presentación similar a la IC, pero que no son consistentes con el diagnóstico de la misma y fisiopatológicamente no son dependientes de la activación neurohumoral que se origina desde el miocardio, destacando: la enfermedad arterial coronaria, el embarazo principalmente en el tercer trimestre, la enfermedad renal crónica, la obesidad y el desacondicionamiento físico.
A modo de conclusión, en el documento mencionado, se destaca la eliminación de los valores de corte previamente establecidos en la clasificación por FEVI, instando a clasificar a los pacientes por grupos de condiciones clínicas sobre las cuales intervenir. El reconocimiento de las trayectorias (mejoría, remisión, recuperación) subraya la naturaleza dinámica de la enfermedad.
Se destaca el profundo impacto de los determinantes sociales y geográficos en la variación del riesgo de IC, la presentación y los resultados. Teniendo en cuenta estas disparidades es esencial alcanzar cuidados equitativos y mejorar los resultados en salud a nivel global.