Defibrilation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (DOSE-VF)
Autores: Cheskles, S., et al
Fuente: N Engl J Med 387;21. Noviembre, 2022
Comenta: Dr. Thomas Nicolás, presidente de Comité de Reanimación Cardiopulmonar – SCR
Introducción:
Dentro de los pacientes con paro cardiorrespiratorio (PCR) extrahospitalario, los que presentan taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o fibrilación ventricular (FV) tienen mayor sobrevida que los que presentan otros ritmos. Sin embargo, casi la mitad de estos pacientes permanecen en FV a pesar de múltiples intentos de desfibrilación.
La desfibrilación externa doble secuencial (DEDS) es una técnica que provee shocks secuenciales rápidos con dos desfibriladores con parches ubicados en dos planos diferentes (antero-lateral y antero-posterior). En la desfibrilación con cambio de vector (CV), la técnica de cambiar la posición de los parches desde antero-lateral a antero-posterior ofrecería el potencial teórico de desfibrilar una porción del ventrículo que puede no estar completamente alcanzada por el método estándar.
El objetivo de este trabajo es evaluar la DEDS y CV comparado con la desfibrilación estándar en pacientes que permanecen con FV refractaria en PCR extrahospitalario.
Métodos:
Se realizó un trial controlado, randomizado, de 3 grupos en servicios de paramédicos en Ontario, Canadá. Todos los pacientes de 18 años o más y tenían un PCR extrahospitalario y FV refractaria (persistente luego de tres desfibrilaciones estándar) eran elegibles.
Protocolos:
Para todos los pacientes, los primeros tres intentos de desfibrilación ocurrieron con los parches en la posición estándar. Los pacientes con FV refractaria, recibían luego uno de los tres tipos de desfibrilación asignados al azar.
Objetivos:
El objetivo primario fue supervivencia hasta el alta hospitalaria. Los objetivos secundarios incluyeron terminación de FV, retorno a la circulación espontánea y buen desenlace neurológico al alta.
Resultados:
Se enrolaron 405 pacientes (33,6% a grupo estándar, 35,6% al grupo de CV, y 30,9% al grupo de DEDS). La edad media fue de 63,5 años y 84,4% fueron hombres. El 67,9% de los PCR fueron presenciados por personas, y 58% recibieron RCP por reanimadores legos.
Se observó que el 30,4% de los pacientes en el grupo de DEDS sobrevivió hasta el alta hospitalaria, comparado con un 13,3% del grupo estándar y un 21,7% del grupo de CV (p=0,009). La terminación de FV fue también significativa en favor del grupo de DEDS (84% vs un 67,6% de grupo estándar), así como la supervivencia con buen desenlace neurológico (27,4% vs 11,2%). Los resultados del grupo de cambio de vector también fueron superiores a la desfibrilación estándar.
Discusión:
Este estudio muestra que la desfibrilación externa doble secuencial podría ser una alternativa de tratamiento más exitosa para revertir la FV refractaria, además de asociarse con mayor supervivencia hasta el alta y mejor desenlace neurológico.
El aparente éxito de la DEDS y CV en revertir la FV, puede ser explicado por la presencia de zonas de bajos gradientes de voltaje en el miocardio, localizados en el ventrículo izquierdo, una estructura posterior alejada de la línea entre los parches en la posición estándar.
Como punto negativo, es un estudio de pocos pacientes, cuya muestra fue limitada y el enrolamiento finalizado antes debido a la epidemia de COVID.
Conclusiones y aportes personales:
La desfibrilación externa doble secuencial parece ser una técnica que podría brindar mayor tasa de éxito en los pacientes con FV refractaria. Por otra parte, su implementación es muy dificultosa, ya que debe contarse con dos desfibriladores y con parches adhesivos, lo cual en nuestro medio es extremadamente raro. Como alternativa, el cambio de vector, a una posición antero-posterior, podría ser otra opción más realizable.
Los meta-análisis posteriores a este trabajo no encontraron diferencias significativas entre las diferentes técnicas. Pero la mayoría de los estudios no fueron randomizados y controlados, con marcada heterogeneidad de técnica y protocolos.
Las últimas guías ILCOR de 2025 concluyen que tanto la DEDS como el CV son opciones razonables para el tratamiento de la FV refractaria. Aun así, tanto la guía europea (ERC) como la americana (AHA), actualmente no recomiendan la DEDS para el tratamiento de la FV refractaria por falta de evidencia a la fecha (indicación 2b). La guía europea del 2021 sí sugiere considerar el cambio de vector (antero-posterior) para FV refractaria.
Por lo tanto, si bien parece una técnica prometedora que podría incrementar el éxito de la reanimación cardiopulmonar, debemos permanecer a la espera de nuevos estudios con diseños adecuados para demostrar su eficacia, para luego evaluar los medios e insumos necesarios para su implementación.