ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Unidad Coronaria y Cardiopatía Isquémica.

     Dra. María Candela Vivas

Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019 Apr 18;380(16):1509-1524.

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Elegir tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular (FA) que tienen un síndrome coronario agudo (SCA) o que requieren una intervención coronario percutánea (PCI) constituye un reto.
La anticoagulación oral está indicada para prevenir cardioembolia sistémica en pacientes con FA, pero no ha demostrado prevenir la trombosis del stent y tampoco está indicado para prevención secundaria después del SCA como coadyuvante en el tratamiento antiplaquetario dual. La combinación de agentes antitrombóticos, especialmente la triple terapia con anticoagulación oral aumenta el riesgo de sangrado. (1-2)
El ensayo actual fue diseñado específicamente para ver el efecto independiente de anticoagulante y el tratamiento antiplaquetario.
MÉTODO
Es un estudio internacional con un diseño factorial de dos por dos, donde se asignaron al azar pacientes con FA paroxística, permanente o persistente, que tenían un SCA o PCI y que estaban
planeando tomar un inhibidor de P2Y12 por al menos 6 meses a recibir apixabán o un antagonista de vitamina K y para recibir aspirina o placebo durante 6 meses. Los pacientes que habían sido
randomizados a la rama de apixabán fueron asignados a recibir 5 mg dos veces al día o a 2,5 mg dos veces al día si tenían, 80 años de edad, peso de 60 kg o menos y un nivel de creatinina de
1,5 mg/dl . En los pacientes que fueron randomizados a la rama de anti-vitamina K la dosis se ajustó según RIN (international normalized ratio) con un rango de 2.0 a 3.0. Al mismo tiempo los
pacientes fueron asignados recibir bajas dosis de aspirina 81 mg o placebo una vez al día.
Aquellos que usaban anticoagulación oral por otra causa (ej. válvula protésica, tromboembolismo venoso y estenosis de válvula mitral) fueron excluidos, como también pacientes con insuficiencia
renal severa, historia de hemorragia intracraneal, reciente o planeada CRM, coagulopatía u otro riesgo de sangrado. También a quienes tuvieran contraindicación para antagonistas de la vitamina K, apixabán y cualquiera de los P2Y12 o aspirina. Los riesgos de apoplejía y sangrado fueron evaluados con el uso de dos puntajes de CHA2DS2-VASc y de HAS-BLED.

El end point primario fue hemorragia mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante definido por La International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) como aquel resulta en la
muerte o que ocurre en órgano crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental o pericárdico), o a cualquier sangrado asociado a descenso del nivel de hemoglobina de 2g/dl o a una transfusión de al menos 2 unidades de glóbulos rojos. (3) Sangrado no mayor clínicamente relevante definido como, el que resulta en hospitalización, que requiere intervención médica o quirúrgica, o que cambia las directivas de la terapia antitrombótica y que requiere reprogramar una nueva visita al protocolo. El sangrado fue también clasificado de acuerdo the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (GUSTO). (4) El end point secundario incluyó dos ítems, el compuesto de muerte más hospitalizaciones y una combinación de muerte más eventos isquémicos (stroke, infarto de miocardio, thrombosis intrastent definida o probable y CRM de urgencia).
También se exploraron cada uno de los puntos secundarios en forma independiente. El trial fue sponsoreado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.
RESULTADOS
Se enrolaron 4614 pacientes desde septiembre de 2015 hasta abril de 2018, de 492 centros de 33 países dentro de 14 días después de tener un SCA o PCI, tan pronto como fuera posible luego de suspendida la anticoagulación parenteral. La edad media entre todos los pacientes fue 70.7 años y el 29% eran mujeres.
Mil setecientos catorce de 4595 que se distribuyeron por azar (37,3%) tuvieron un síndrome coronario agudo y PCI, mientras que 1097 (23,9%) fueron sometidos a tratamiento médico y 1784 (38,8%) a PCI electiva. La media CHA2DS2-VASc score fue 4 (rango interquartilo 3 a 5) y la media HAS-BLED score fue 3 (rango intercuartilo 2 a 3).
Clopidogrel fue el inhibidor de P2Y12 más usado en el 92,6%. El 10% del grupo asignado a recibir apixabán recibió la dosis de 2,5 mg dos veces al día. El porcentaje medio de tiempo en el rango
terapéutico fue 59% entre los pacientes asignados a recibir un antagonista de la vitamina K un 3% tuvieron un RIN por encima de 3 y un 23% estuvieron por debajo 2.
Con respecto al end point primario, se observó una hemorragia mayor o no mayor pero clínicamente relevante en el 10,5% de las pacientes que recibieron apixabán, en comparación con el 14,7%
de los que recibieron vitamina K antagonista (índice de riesgo, 0,69; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,58 a 0,81; P <0,001 tanto para la no inferioridad como para la superioridad). El número necesario a tratar durante un período de 6 meses para evitar un sangrado mayor o clínicamente relevante con apixabán en lugar de una antagonista de la vitamina K fue de 24.
Se observó una hemorragia mayor o no mayor pero clínicamente relevante en el 16,1% de los pacientes que recibieron aspirina, en comparación con el 9% de los que recibieron placebo, la tasa de eventos fue significativamente más alta entre los que recibían aspirina que entre los que recibieron placebo (índice de riesgo, 1,89; IC del 95%, 1,59 a 2,24; P <0,001). El número necesario para tratar durante un período de 6 meses y causar un sangrado mayor o no mayor, pero clínicamente relevante con aspirina en lugar de placebo fue de 14.
El porcentaje de pacientes con sangrado mayor fue más alto entre quienes recibían antagonistas de la vitamina K más aspirina (18,7%) y menor entre quienes recibían apixabán más placebo (7,3%). Efectos similares se observaron con respecto a hemorragia mayor y para sangrado evaluado con el uso de otras escalas.

Con respecto a los end point secundarios, los pacientes del grupo de apixaban tuvieron menor incidencia de muerte u hospitalización que las del grupo antagonista de la vitamina K (541 vs 632, o sea el 23,5% vs. 27,4%; relación de riesgo, 0,83; IC
del 95%, 0,74 a 0,93; P = 0,002) La diferencia entre grupos fue debida fundamentalmente a una menor incidencia de hospitalización (518 pacientes [22,5%] en el grupo de apixabán vs 607 [26,3%] en el grupo antagonista de la vitamina K) mientras que la frecuencia de muertes fueron similares. Con una incidencia similar, el régimen de comparación de antiplaquetarios 604 vs 569 o sea el 26,2% vs 24,7% del grupo aspirina vs placebo murieron o fueron hospitalizados (hazard ratio, 1,08; 95% CI,
0,96 a 1,21). La mayor incidencia acumulada de muerte u hospitalizaciones a 6 meses se vio en el grupo de pacientes que habían sido asignados a recibir antagonistas de la vitamina K y aspirina (27,5%) y menor en quienes fueron asignados a recibir apixabán más placebo (22%).
En lo que respecta al end point combinado de muerte y eventos isquémicos, 154 pacientes (6,7%) del grupo asignado a apixabán vs 163 (7,1%) del grupo antagonistas de la vitamina K presentaron eventos. En comparación, del régimen antiplaquetario 149 pacientes (6,5%) del grupo de aspirina murieron o tuvieron eventos isquémicos vs
168 (7,3%) del grupo placebo. Esta diferencia no fue significativa pero más eventos isquémicos ocurrieron en el grupo placebo. Mientras que la tasa de eventos en 100 paciente por año de muerte o eventos isquémicos fue similar en el entre los
grupos del régimen anticoagulante y del antiplaquetario. La tasa de stroke fue menor entre quienes recibían apixabán que en los que recibían antagonistas de la vitamina K (hazard ratio, 0,50; 95% CI, 0,26 to 0,97).
CONCLUSIONES
En pacientes con fibrilación auricular y un reciente síndrome coronario agudo o ICP tratados con un inhibidor de P2Y12, en un régimen antitrombótico que incluyó apixabán, sin aspirina, dio lugar a menos sangrado y menos hospitalizaciones sin diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos que los regímenes que incluyeron un antagonista de la vitamina K y aspirina o ambos.
COMENTARIO DE LA AUTORA
Una situación increíblemente desafiante y común en cardiología son los pacientes con fibrilación auricular que presenta un síndrome coronario agudo o que necesitan intervención coronaria percutánea.
La anticoagulación terapéutica es necesaria para que la fibrilación auricular reduzca los accidentes cerebrovasculares y el riesgo tromboembólico, mientras que la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se ha convertido en el estándar de atención tanto
para el SCA como para la ICP. Cómo combinar estas dos estrategias antitrombóticas ha sido una fuente de mucho debate. Muchos médicos abandonan un período de terapia antitrombótica triple con un anticoagulante oral y DAPT, pero esta estrategia se asocia con un aumento marcado en el riesgo de sangrado. AUGUSTUS es un estudio histórico que se propuso responder a esta pregunta.
Por lo tanto, la estrategia ganadora en AUGUSTUS fue básicamente apixabán más clopidogrel. Este ensayo y anteriores apoyan firmemente el abandono de una estrategia de terapia antitrombótica triple en esta población de pacientes.
La estrategia preferida es un anticoagulante oral más clopidogrel oral y no antagonista de la vitamina K, con el uso de aspirina reservado para la fase de atención hospitalaria.

REFERENCIAS
1. Hansen ML, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433-41.
2. Sørensen R, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967-74
3. Schulman S, et al. Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis.
Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4.
4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.

Presidente: Dr. Diego Nannini

Vicepresidente: Dr. Osvaldo Ferraro

Secretario: Dr. Gustavo Staffieri

Prosecretario: Dr. Marcelo Abraham

Tesorero: Dr. Mario Ciafardoni

Protesorero: Dr. Pablo Garófalo

Vocal 1: Dra. Romina Deganutto

Vocal 2: Dr. Germán Ros

Vocal 3: Dr. Juan Pablo Escalante

Vocal 4: Dr. Marcelo Marino

Estimados colegas:

                                   En la Asamblea General Ordinaria del 17 de diciembre se renovó la Comisión Directiva y se me honró con el nombramiento de Presidente de la Sociedad de Cardiología.

                                   Me acompaña gente muy buena y que ustedes conocen: Osvaldo Ferraro como vice, Gustavo Staffieri y Marcelo Abraham en secretaría, Mario Ciafardoni y Pablo Garófalo en Tesorería y cuatro vocales: Romina Deganutto, Germán Ros, Juan Pablo Escalante y Marcelo Marino.

                                   Tenemos muchas ganas de hacer cosas, continuando los cursos ya iniciados este año y agregando algunas ideas nuevas. El 14 y 15 de agosto haremos el Simposio anual, en el Plaza Real.

                                   Espero que nos acompañen y que estén. Finalmente, la Sociedad nos incluye, nos cobija, es nuestra casa común y debemos cuidarla y valorarla como espacio propio de crecimiento académico y de vínculos personales.

                                   Aprovecho para mandarles un saludo navideño y un deseo ferviente de un buen 2020.

 

Dr. Diego Nannini

Presidente Sociedad de Cardiología de Rosario 2020

ARTÍCULOS COMENTADOS POR COMITÉS

Comité de Cardiología intervencionista.

Dr. Marcelo Menéndez

Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction.
Shamir R. Mehta, M.D., David A. Wood, M.D., Robert F. Storey, M.D.,Roxana Mehran et al. N Engl J Med. 2019;Epub ahead of print.

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“Los resultados justifican esperar para revascularizar en forma completa si el paciente se presenta en medio de la noche con infarto agudo de miocardio. Tan solo tratar vaso culpable y posteriormente planificar el resto de los vasos en una segunda etapa, que bien puede ser al otro día. Esta estrategia ha mostrado superioridad en los resultados, según los expertos”

En pacientes que se presentan cursando  un infarto con supradesnivel del segmento ST (IAM) y enfermedad de múltiples vasos además de la arteria culpable, la revascularización completa es superior a tratar solamente la arteria culpable en cuanto al punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto y revascularización justificada por la isquemia a una media de seguimiento de 3 años. Cabe destacar, que además el momento de la revascularización, durante o después de la hospitalización inicial no modificó los resultados  Esta información surge del estudio randomizado COMPLETE, largamente esperado y finalmente presentado en las sesiones científicas del ESC 2019 (y además publicado simultáneamente en NEJM).

El debate de si este tipo de población de pacientes debe ser tratada en forma completa se ha basado en recientes análisis  de estudios  pequeños o retrospectivos.  Por otra parte, también se ha cuestionado si las lesiones no culpables necesitan ser tratadas inmediatamente o si los operadores pueden esperar  y tratarlas en procedimientos en etapa.

“Los resultados son definitivos para puntos finales duros”. Para este estudio COMPLETE fueron randomizados 4041 pacientes con lesión de múltiples vasos que ingresaron cursando un infarto agudo de miocardio y que recibieron angioplastia primaria exitosa de la arteria culpable a continuar con la revascularización vs tratamiento médico de acuerdo con las guías.

Todos los pacientes presentaban lesión de múltiples vasos con lesiones de al menos el 70% de estenosis o con una medición de FFR de 0.8 o menos. El momento de la revascularización completa quedó a criterio del operador. No se incluyó ningún paciente en shock cardiogénico.

Notablemente, los paciente fueron jóvenes, edad media de 62 años , y correctamente tratados, todos recibieron aspirina y más 70% ticagrelol o prasugrel.  La mayoría de las lesiones no culpables estaban en la Descendente Anterior (40%), seguida por la Circunfleja (36%) y por último la Coronaria Derecha.

Luego de un seguimiento de 3 años la tasa de punto final primario (muerte cardiovascular, nuevo infarto o revascularización justificada por isquemia) resultó significativamente menor en los pacientes que recibieron revascularización completa vs vaso culpable solamente (7,8% vs 10,5%; HR 0,74 IC 95% 0,6 a 0,91).

Tabla 1: Resultados principales.

  ATC Completa ATC Vaso Culpable HR

 

95% CI

 

NNT

 

Muerte cardiovascular o Nuevo IAM 7,8% 10,5% 0,74 0,60-0,91 37
Muerte cardiovascular, Nuevo IAM o Revascularización  guiada por isquemia 8,9% 16,7% 0,51 0,43-0,61 13
Muerte cardiovascular, Nuevo IAM, Revascularización guiada por isquemia, Angina inestable o ICC CF IV 13,5% 21,0% 0,62 0,53-0,72
Información extraída y traducida de Mehta SR, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;Epub ahead of print.

El resultado no se afectó por el momento de realizar la angioplastia al resto de los vasos, sea durante la internación índice (media de 1 día luego de la angioplastia primaria al vaso culpable) o luego del alta (media de 23 días luego de la angioplastia primaria).

El mayor beneficio de la revascularización completa se vio sobre la tasa de nuevos infartos que fue reducida en un 32%. No se observaron diferencias en mortalidad, aunque estos más de 4000 pacientes no tenían suficiente poder estadístico para mostrarla.

Por otra parte no hubo diferencia entre los grupos en lo que respecta a sangrado mayor, stroke, insuficiencia renal o stent trombosis.

“El mensaje principal es que la acción es tardía”. Estos pacientes tienen enfermedad multivasos, pero esto no implica que debemos apurarnos a solucionar rápidamente las lesiones no culpables para prevenir eventos que pasan el primer día o el primer mes. Estos eventos ocurren más allá en el seguimiento y este es el verdadero valor de la estrategia de revascularización completa, prevenir estos eventos en el seguimiento y reducir la mortalidad y mejorar los resultados en los pacientes.

Además los resultados del estudio COMPLETE ayudan a justificar la decisión del operador de esperar tratar las lesiones no culpables, si por ejemplo, el paciente presenta complejas comorbildades  y se encuentra en el medio de la noche  con un IAM,  el procedimiento podría resultar en una catástrofe de continuar con una revascularización completa. “Debemos considerar al paciente en forma completa, no solo sus lesiones coronarias sino también sus comorbiliadades y la performances del equipo de intervencionistas en el medio de la noche”

Con respecto de revascularizar lesiones no culpables, la FFR juega un rol importante en la toma de decisiones. No obstante, tal vez el Complete haya tenido un protocolo demasiado duro en cuanto a los criterios de inclusión. El 60% de los pacientes tenía lesiones que angiográficamente superaban el 80% de estenosis y la mayoría de estas lesiones se encontraban en la Descendente Anterior, por lo que en este contexto, la coincidencia entre FFR y angiografía resultó alta. Hoy sabemos que la FFR juega un rol fundamental en el diagnóstico de lesiones de severidad intermedia .

Finalmente COMPLETE tiene “definitivos” y claros resultados con importante  reducción de eventos finales duros. Ha tenido muy bajo porcentaje de crossover entre grupos y fue consistente en diferentes subgrupos sin comprometer la seguridad de los pacientes. Debido a esto es que se propone como próximo paso un nuevo cambio en las guías internacionales, proponiendo  la revascularización completa en un segundo procedimiento con clase 1a  en las recomendaciones para pacientes con IAM y múltiples vasos.