Evaluación del efecto remodelamiento en el tronco de coronaria izquierda mediante ultrasonido intracoronario tridimensional.
M. Rossi, F. Kozak, L. Lasave, A. Damonte, M. Gamen, E. Picabea.
Introducción
El remodelamiento positivo del vaso es un mecanismo vascular para mantener el diámetro luminal ante la presencia de aterosclerosis en las arterias coronarias epicárdicas. Sin Embargo, el tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI) presenta características histo-fisiológicas propias, que lo hacen diferente.
El objetivo fue evaluar en pacientes sin estenosis significativa del TCI el comportamiento del remodelamiento en este segmento arterial y determinar su relación con los factores de riesgo coronarios.
Métodos
Se evaluaron 100 pacientes sometidos a Ultrasonido Intracoronario (USIC) para evaluación de la arteria descendente anterior o circunfleja. Se excluyeron los pacientes con lesión significativa del TCI por angiografía (50%) o tratados con stent. Se utilizó USIC de 40 mz (iLab, Boston SC) y se evaluó el TCI con pull-back automático a 0.5 mm por seg. Se realizaron mediciones cada 2 mm. En el segmento de menor área luminal se determinó el área de vaso, de lúmen, de ateroma y la carga de placa. En el segmento de referencia se determinó el área de vaso y de lúmen. Se evaluó la presencia de remodelamiento negativo (RNeg) (índice <0.97), positivo (RP) (índice 1.03) o neutro (NR). Se utilizó ANOVA y Chi2 para la comparación entre los grupos. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar la relación de los factores de riesgo con el tipo de remodelamiento.
Resultados
98 pacientes fueron analizados (edad 60.6±9, 83.6% hombres y 21% diabéticos). Todos los pacientes presentaron ateromatosis en el TCI, siendo la media para área de ateroma 8.1±4 mm2 y la carga de placa 34.3± 15%. El 15.3% presentó RP, 60.2% RNeg y 24.5% NR. Se observó mayor tasa de pacientes diabéticos con RP, aunque no significativo (p=0.09). El área de ateroma y la carga de placa fueron significativamente mayores en los pacientes con RP. En el análisis de regresión se observó la falta de una relación independiente entre los FR y el tipo de remodelamiento.
Conclusión
En este grupo de pacientes sin estenosis severa de TCI se observó mayor tasa de remodelamiento negativo, mientras que no hubo asociación independiente de los factores de riesgo coronarios con el tipo de remodelamiento.
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UTILIDAD DIAGNOSTICA DE UN TILT TEST SIN FASE PASIVA Y SENSIBILIZADO CON DINITRATO DE ISOSORBIDE EN PACIENTES CON SOSPECHA DE SINCOPE VASO-VAGAL.
Autores: Oscar A. Pellizzón, Antonia Catalano, Idelmo Nicola, Carlos Albinoli, Est. Stella Pezzotto.
Instituto Gamma. Rosario. Santa Fe. Instituto Gamma. Rosario. Santa Fe.
Dr. Oscar A. Pellizzón. TE 4811694 – 156-953621. E-mail: opeli@ciudad.com.ar.
El tilt test (TT) es utilizado como un método diagnóstico en pacientes con sospecha de síncope vaso-vagal (S V-V). Las guías actuales recomiendan la realización del TT con una fase pasiva de 20 min y una fase potenciada con nitroglicerina sublingual (Brignole M. Eur Heart J 2004; 25, 2054–2072). Sin embargo, existen diferentes protocolos y aún no hay consenso en relación a la duración y utilidad clínica en mantener una fase libre de drogas. Varios estudios demostraron que las respuestas positivas ocurrieron durante la fase estimulada o sensibilizada con nitroglicerina. Nuestro grupo demostró que el 87% de los TT positivos fueron durante esta etapa del estudio (Pellizzón OA. Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 110-116).
Recientemente se evaluó un protocolo de TT abreviado con nitroglicerina spray sublingual (en nuestro medio no se comercializa esta forma de presentación) con buena sensibilidad y especificidad. Hasta nuestro conocimiento no se utilizó esta forma de evaluación con dinitrato de isosorbide sublingual (DNI-SL).
OBJETIVO.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad diagnóstica de un protocolo de TT sin fase pasiva y sensibilizado con DNI-SL 1,25 mg en pacientes con sospecha de S V-V.
MATERIAL Y METODOS.
Se estudiaron prospectivamente pacientes con sospecha de S V-V (casos) y asintomáticos (controles).
La sospecha clínica de S V-V fue considerada cuando el paciente había presentado en el último año al menos uno de los siguientes signos y síntomas: (1) sensación de síncope inminente o pérdida del control postural; (2) ocurrencia en posición erecta o sentado; (3) síntomas premonitorios como calor, palidez, náusea, dolor abdominal, sudoración, visión borrosa, (4) precipitado por ansiedad, dolor, stress mental, cefaleas; (5) rápida recuperación.
Para excluir otras causas de síncope todos los pacientes tuvieron historia clínica, examen físico, masaje del seno carotídeo, toma de presión arterial (PA) acostado y parado (durante 5 min) para determinar hipotensión ortostática, ECG de 12 derivaciones y laboratorio de rutina.
Los pacientes que estaban ingiriendo drogas cardiovasculares o vasodilatadoras fueron excluidos de este estudio. Exámenes complementarios como Holter, ECO 2D, electroencefalograma, tomografía axial computada o resonancia magnética nuclear se realizaron en caso en que clínicamente estuviesen indicados.
El test fue realizado entre las 10 y 13 horas, en una habitación con temperatura constante y los pacientes tuvieron 4 horas de ayuno.
Utilizamos una camilla basculante electromagnética con apoyo para los pies. La frecuencia cardíaca (FC) fue registrada continuamente por registro electrocardiográfico. La PA fue registrada cada 1-2 min por un esfigmomanómetro.
El paciente una vez puesto de pié durante 5 min (para constatar hipotensión ortostática) y a un ángulo de 60° se administró 1,25 mg de DNI-SL, manteniéndose en esta posición hasta un máximo de 20 min o aparición de síncope o presíncope, en este caso la camilla fue puesta rápidamente en posición horizontal.
El síncope fue definido como la pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontánea.
El presíncope fue definido como un estado de mareo acompañado de signos y síntomas como náusea, sudoración, palidez, vómito o debilidad sugiriendo un síncope inminente.
De acuerdo a la respuesta hemodinámica clasificamos al TT positivo de tipo:
1) Mixto: definido por una disminución de la FC de > 20 l/m y una disminución de la PA sistólica de > 20 mmHg.
2) Vasodepresor: definido por una disminución de la PA sistólica de > 20 mmHg sin cambios significativos de la FC.
3) Cardioinhibitorio: definido por la brusca disminución de la FC de > 20 l/m sin una disminución precedente de la PA sistólica.
Método estadístico. Los métodos estadísticos utilizados fueron la prueba de t de Student y la de probabilidad exacta de Fisher. Se calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivo positivo, negativo y global del test, así como sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
RESULTADOS.
Se evaluaron 76 pacientes con sospecha de S V-V (casos) y 18 pacientes asintomáticos (controles). La edad (media ± DS) de los casos fue de 39,6±2,4 años y de los controles fue de 46,1±5,4 (p=0,2). El sexo femenino predominó tanto en los casos como en los controles 59,2% y 66,7% respectivamente (p=0,4). El número de síncopes en el último año fue de 1,4±0,1 y de presíncopes fue de 0,5±0,1. El tiempo entre el último síncope y el TT fue de 53,2±8,3 días. Los síntomas prodrómicos más frecuentes fueron mareos (50%), debilidad (34,2%) y sudoración (27,8%). Antecedentes de situaciones estresantes fue constatada en el 47,2% de los casos. El síncope ocurrió en el 55,3% en posición supina aunque en el 9,2% se produjo en estadíos postprandiales.
CARACTERISTICAS HEMODINAMICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Variable |
Casos (n=76) |
Controles (n=18) |
p |
HEMODINAMIA BASAL |
|
|
|
PAS |
123.7 ± 2.1 |
130,3 ± 5,3 |
0,1831 |
PAD |
75.6 ± 1.3 |
77,2 ± 2,9 |
0,5931 |
FC |
72.7 ± 1.5 |
66,7 ± 2,8 |
0,0761 |
HEMODINAMIA PASIVA |
|
|
|
PA |
121.1 ± 1.7
|
123,9 ± 4,0 |
0,4831 |
PAD |
80.1 ± 1.4 |
79,4 ± 2,6 |
0,8411 |
FC |
82.3 ± 1.6 |
79.8 ± 3.3 |
0,4981 |
HEMODINAMIA PROVOCADA |
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|
|
PAS |
83.2 ± 3.0 |
90,0 ± 6,7 |
0,3311 |
PAD |
49.9 ± 2.7 |
57,2±5,3 |
0,2301 |
FC |
82.0 ± 3.0 |
83,4±4,9 |
0,8251 |
El TT fue positivo en 47/76 casos (61,8%) y en 8/18 controles (44,5%). El tipo de síncope fue vasodepresor 34,2% (casos) y 27,83% (controles) (P= 0,4), mixto 23,7% (casos) y 16,7% (controles) (P= 0,3) y cardioinhibitorio 3,9% (casos) y 0% en controles (p= 0,5). El tiempo entre la administración de DNI-SL y el síncope fue de 5,4±0,6 en los casos y de 4,6±1,4 min en los controles (p=0,5).
De acuerdo a estos resultados la sensibilidad del estudio fue del 61,8% (IC 95% 49,9-72,5), la especificidad del 55,6% (IC 95% 31,3-77,6), el valor predictivo positivo fue del 85,5% (IC 95% 72,8-93,1), el valor predictivo negativo fue del 25,6% (13,6-42,4) y el valor global de la prueba fue del 60,6% (IC 95% 50-70,4).
CONCLUSIONES.
El TT estimulado con DNI-SL 1,25 mg sin una fase pasiva previa demostró ser exacto, sensible y con un alto valor predictivo positivo para provocar reacciones V-V en pacientes con sospecha clínica de S V-V. La utilidad diagnóstica de este protocolo breve sería semejante a los de mayor duración realizados hasta el momento.
Relación entre una única determinación de troponina al ingreso hospitalario y los recursos sanitarios utilizados en enfermos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Dres. Gerardo Zapata, Diego Cesario, Meiriño Alejandro, Eugenia Tuero y Ernesto Paolasso.Unidad Coronaria – Servicio de Cardiología Clínica. I.C.R.- Rosario.
La elevación de las troponinas (Tn) durante un síndrome coronario agudo sin ST (SCA) se relacionan con una aterotrobosis coronaria y a un pronóstico adverso. Cifras altas de Tn corresponden a un mayor riesgo clínico siendo utilizados para su prevención una mayor cantidad de recursos sanitarios.Para disminuir costos se utiliza un único dosaje de Tn T al ingreso hospitalario, siendo ésta determinación muchas veces prematura con bajos niveles de sensibilidad y valor predictivo.
Objetivo: determinar la relación entre una única determinación de Tn T cuantitativa al ingreso hospitalario en pacientes con SCA con los recursos sanitarios utilizados y los eventos cardíacos mayores.
Población y métodos: análisis de base de datos que incluyó en forma prospectiva y consecutiva en 7 años a más de 1.000 enfermos con de SCA. A partir de las 12 horas de comenzado los síntomas se dosó Tn T con un valor positivo mayor a 0,01 ng/ml. Los recursos sanitarios analizados fueron los siguientes: 1. Inhibidores GP IIb/IIIa 2. Ecocardiograma 3.Cinecoronariografía (CCG) 4. Diálisis 5. Angioplastía con balón 6. Stent 7. Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) 8. Balón de contrapulsación aórtica 9. Internación > a 3 días en UC10. Internación > a 5 días totales). Eventos cardíacos mayores (ECM) muerte e infarto de miocardio no fatal en la etapa hospitalaria, e internación por SCA o por necesidad de revasculariza-ción y la combinación de los tres (EC) a los 6 meses. El valor de Tn T fue relacionado con los recursos y los eventos. Para el análisis multivariado fueron considerados las siguientes variables: los cambios en el ECG, valores de Tn, sexo, edad, diabetes, más de 3 factores de riesgo. Se determinó por curva ROC un valor de Tn T que con mayor sensibilidad y especificidad se relacione con los eventos.
Resultados: 1033 enfermos c/ SCA, edad de 62.6 12 años y el 74% varones. El subgrupo Tn T (), 395/1033 (38.2%) tuvo menor cantidad de mujeres 56/395 (14.1%) vs. 213/638 (33.3%) p.0001, infarto previo 48 (12.5%) vs 144 (22,5%) p.0001 y antec. de revascularización 200 (31.3%) vs 100 (25,2%) p,04 y más frecuente alt.del ST en ECG 226(35,4%) vs 205 (51.8%) p,0001, con respecto al de Tn T (-).Recursos sanitarios: en el subgrupo Tn T () fueron más utilizados los GP IIb/IIIa OR 2.4 95%IC (1.3-4.3)p.002 , CCG OR 1.3(1.05-1.7)p.01. diálisis OR 2.4(1.1-5.5%)p.02, Stent OR 1.5 (1.1-2)p.001, la CRM OR 1.9(1.2-3)p.005, BCPA OR 2.1(1.1-3.9)p.01, 3 días UC OR 1.4(1.1-1.8)p.006 y 6 días totales OR 46 (30-69)p.0001Seguimiento: 995/1033 (96.3%). Cutoff de Tn T 0,06 ng/ml ABC ROC 0.6 ( S 58.2 – E 64.6) p.0002 ECM más frecuentes en Tn T (),: muerte OR 1.5 (0.6-3.5)p.2, infarto OR 2.5 (1.2-5.5)p.01, readmisión OR 2.3 (1.1-4.5)p.01 y EC OR 2.2 (1.4-3.5)p.0003. La regresión logística mostro a Tn T como predictor independiente de EC OR 2.4 95%CI (1.57-3.8) p.00007
Conclusiones: en esta serie de más de 1000 pacientes consecutivos con SCA una única determinación de Tn T al ingreso hospitalario se correlacionó con una mayor utilización de recursos sanitarios y eventos cardiovasculares, pudiendo con menores costos caracterizar correctamente al subgrupo de riesgo mayor.
DIFERENCIAS DE GENERO EN ENFERMEDAD DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO EVALUADO POR ULTRASONIDO INTRAVASCULAR(IVUS).
M, Rossi1, F. Kozak1, L, Lasave1,2, A, Abizaid2, A, Damonte1, , M, Gamen1, F, Feres2, E, Sousa2, E, Picabea1.
1INSTITUTO CARDIOVASCULAR DE ROSARIO(ARGENTINA)
2INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA(BRAZIL)
ANTECEDENTES: Actualmente es más frecuente la realización de intervenciones coronarias percutaneas sobre el tronco coronario izquierdo (TCI), usualmente con stent liberadores de drogas. De acuerdo con estudios previos las mujeres presentan peor evolución luego de procedimientos de revascularización (APTC y CRM) y posterior a Infarto agudo de miocardio. Las mujeres tienen angiograficamente vasos de menor diámetro que los hombres. El objetivo del presente estudio fue determinar las diferencias morfológicas a nivel del TCI entre ambos géneros evaluados por IVUS.
HIPÓTESIS: Las mujeres, independientemente de su superficie corporal y de la precencia de remodelamiento, tienen diferencias morfológicas en el TCI evaluado por IVUS. Estas diferencias no han sido aun adecuadamente evaluadas in vivo.
METODOS: 111 pacientes consecutivos (H:84 M:27) sin estenosis del TCI angiograficamente significativa, fueron evaluados por IVUS durante intervenciones coronarias percutaneas o durante la angiografía diagnostica. Las mediciones realizadas por planimetría(CSA) incluyeron: membrana elástica externa (EEM), lumen, placa, diametros del vaso y lumen, calcificación y burden de placa. Definimos como “segmento de referencia” al de mayor área luminal y “segmento de lesion” al de menor área luminal.
RESULTADOS: Las caracteristicas basales fueron similares en ambos grupos. La media de edad fue 61±10 en M Vs 60±8 en H. La EEM (H:22,17±6,72mm2 Vs M:17,48±5,04mm2 P:0,0012 respectivamente) y area de placa (H:8.09±3,62mm2 Vs M 5,66±2,98mm2 P:0,0021 respectivamente) en el segmento de lesión fueron significativamente mayor en hombres que en mujeres.
CONCLUSIÓN: En el segmento de lesión analizado encontramos que las mujeres tienen menor área de placa y menor área del vaso. Estos resultados son similares a otros reportes sugiriendo un efecto intrínseco de genero en la morfología del TCI.
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