Dra. Karina Ramos
   Presidente del Comité Miocardiopatías, Chagas e Insuficiencia Cardíaca

- Update miocarditis comentarios Dra. Karina Ramos

- Artículo completo en J_Am_Coll_Cardiol_2012_Feb_28_59(9)_779[1].pdf

- Artículos completo en Lancet_2012_Feb_25_379(9817)_738[1].pdf

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ACC 2012: Late-Breaking Clinical Trials
Sesión conjunta ACC/New England Journal of Medicine

CORONARY: Cirugía de revascularización coronaria con o sin bomba

Publicado en NEJM
Introducción
En el contexto de la revascularización coronaria quirúrgica se necesita información clínica para guiar la decisión sobre el tipo de cirugía, con o sin bomba. El objetivo del estudio fue comparar la evolución clínica de pacientes sometidos a cirugía coronaria, con y sin bomba.
Material y métodos
Se trata de un estudio aleatorizado, paralelo, en 4752 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en 53 hospitales internacionales. El objetivo primario es el combinado de mortalidad total, ictus, infarto de miocardio no fatal o insuficiencia renal aguda a los 30 días de la cirugía.
Resultados
Objetivo primario del estudio

No hubo diferencias entre la cirugía sin bomba (9,3%) o con bomba (10,3%) en el objetivo primario (p= 0,6). Los objetivos individuales fueron también idénticos.
Objetivos secundarios del estudio

La cirugía sin bomba se asoció a menor transfusión de hematíes e infección, y a una mayor frecuencia de revascularización posterior.

Conclusión

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IMMEDIATE: Infusión de glusosa, insulina y potasio en los SCA

Publicado en JAMA
Introducción
Los estudios de laboratorio sugieren que en la isquemia cardiaca aguda, la administración inmediata de glucosa-insulina-potasio (GIK) reduce las arritmias y el daño miocárdico. El objetivo del estudio fue analizar la efectividad de la GIK iv para proteger el miocardio isquémico y prevenir las arritmias, administrada en las primeras horas de un síndrome coronario agudo (SCA).
Material y métodos
Se trata de un estudio aleatorizado, placebo-control, doble ciego en 36 servicios de urgencias, en el que personal paramédico, ayudado por un sistema de decisiones basado en el ECG, aleatorizó 911 pacientes con alta probabilidad de SCA. Intervención: GIK iv (n=411) o glucosa 5% placebo (n= 460) administrados fuera del hospital y continuados durante 12 horas. El objetivo principal del estudio fue progresión del SCA a infarto de miocardio (IM) en 24 horas, evaluado mediante biomarcadores y ECG. Objetivos secundarios: Mortalidad a los 30 días y el objetivo compuesto de parada cardiaca extra o intra-hospitalaria o mortalidad hospitalaria.
Resultados
No hubo diferencias en la frecuencia de progresión a IM entre los pacientes que recibieron GIK (n=200; 48.7%) y los que recibieron placebo (n=242; 52.6%; p=0.28). La mortalidad a los 30 días fue 4,4% y 6,1% (p=0,27). El objetivo compuesto de parada cardiaca o mortalidad hospitalaria ocurrió en el 4,4% con GIK y 8,7% con placebo (OR, 0.48; 95% CI, 0.27-0.85; P=0,01).

Conclusiones
En pacientes con sospecha de SCA, la administración extra-hospitalaria de GIK iv no redujo la progresión a IM, ni mejoró la supervivencia a los 30 días. Sin embargo, la GIK se asoció a una menor frecuencia del objetivo compuesto de parada cardiaca o mortalidad hospitalaria

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Tratamiento prehospitalario de los pacientes con IAMCEST. Una declaración científica del Working Group Acute Cardiac Care de la European Society of Cardiology.
Revista Española de Cardiología. 2012;65(1):60-70

Dr. Marcelo Marino
   Presidente del Comité Cardiopatía Isquémica, Unidad Coronaria y Emergencias

Correo electrónico: mgmarino@fibertel.com.ar

Resumen:
En este artículo se abordan las conductas a tomar ante un paciente que se encuentra en la fase temprana de un IAM antes de la etapa hospitalaria. Desde hace décadas sabemos que el tiempo transcurrido desde la oclusión coronaria hasta el tratamiento es inversamente proporcional a la cantidad de músculo salvado y número de vidas salvadas.
En la etapa prehospitalaria intervienen dos actores fundamentales: el paciente y la ambulancia.
En cuanto al paciente, el tiempo de primera llamada (T1L) es un factor realmente importante. Solo el 10% de los pacientes consultan dentro de la primera hora y por lo tanto es el primer motivo de prolongación del tiempo total de isquemia (comienzo de los síntomas a terapia de reperfusión). El T1L está prolongado en pacientes añosos, DBT y mujeres debido a que éstos presentan síntomas atípicos. El T1L está relacionado con la educación de la población en cuanto al reconocimiento de los síntomas de “un ataque coronario”, a la creencia de que la sintomatología desaparecerá a la brevedad o a negarse a reconocer que está frente a un problema cardíaco.

El segundo gran actor de la fase prehospitalaria es la ambulancia (SEM). En la constitución del SEM intervienen desde el personal que recibe y procesa la llamada hasta quienes tienen contacto directo con el paciente. Existen en el mundo diversos modelos de atención con distintas variantes en cuanto a la participación de personal médico y paramédico.
El papel del personal de SEM esta dirigido a dos puntos básicos: 1) realizar un ECG (ECGPH) y llegar al diagnóstico de IAMCEST para poner en marcha un correcto sistema de derivación y 2) Reconocimiento y tratamiento de las complicaciones que ocurren en las primeras horas del IAM.
Existen diversas variantes para la interpretación del ECGPH que van desde el entrenamiento correcto del personal de la propia ambulancia hasta la transmisión electrónica a personal altamente capacitado alejado de la escena. Si bien existen diagnósticos erróneos (miocarditis, pericarditis) la sensibilidad y especificidad del ECGPH puede llegar a 70 y 90-100% respectivamente en manos entrenadas. 

Un porcentaje no despreciable de muertes debida a IAMCEST se produce en la fase prehospitalaria temprana. La isquemia y la reperfusión conducen a la FV y son los desencadenantes de la parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH) en caso de IAMCEST. En casi un 25%  de los pacientes con PCEH, se ha registrado primero un ritmo de FV que puede ser tratado con desfibrilación. La formación de personas no médicas como reanimadores cardiopulmonares, la disponibilidad pública de desfibriladores automáticos y la rápida llegada del SEM al lugar de la escena son medidas para disminuir la mortalidad por parada cardíaca. La PCEH es la primera y única manifestación de IAMCEST en muchos casos, llegando a datos que hablan de hasta en un 30% de los pacientes, especialmente en los de menos edad. La elevación del ST en el ECG y la primera hora de los síntomas elevan notablemente el riesgo de FV. Aparentemente el tratamiento trombolítico (TT) en quienes no se restablece la circulación espontánea aumentaría el numero de personas que ingresan con vida al hospital aunque la mejoría de la supervivencia no habría sido demostrada. En la PCEH la ATPC primaria (ATPCp) demostró una elevada eficacia en la reperfusión y riesgo bajo de hemorragia. La hipotermia terapéutica debe formar parte de la estrategia de los pacientes que se encuentran en coma luego de PCEH.

Otra complicación grave en las primeras horas de IAMCEST es la insuficiencia cardíaca (IC) y el shock cardiogénico (SC). Ocurre en el 3 al 11% de los casos, y a menudo aparece en el contexto prehospitalario, tras una mediana de 6.2 hs luego del inicio del IAM. El uso de oxígeno, medidas de ventilación no invasivas o invasivas, diuréticos y  nitratos pueden ser útiles en el tratamiento de la IC así como el uso de inotrópicos – vasopresores en el SC. La opción terapéutica hospitalaria preferida en estos pacientes es la ATPCp.
El artículo seleccionado hace especial hincapié en la formación de redes de salud, eje fundamental para el tratamiento más efectivo que se le pueda ofrecer a un paciente con IAMCEST, reduciendo la mortalidad a corto y mediano plazo y reducir la incidencia de IM recurrente e IC. Una red de salud incluye una definición clara de las áreas geográficas de interés, protocolos escalonados para la identificación de pacientes de riesgo, reducción de los retrasos y colaboración estrecha entre el personal médico, paramédico y de enfermería de las ambulancias y el de los centros de atención.

Existen dos modelos para el traslado del paciente con IAMCEST por el SEM: a) el sistema de traslado hub-and-spoke en donde los pacientes son derivados a centros que no disponen de ATPC y son tratados con TT o se los traslada inmediatamente a otro centro que cuente con ATPCp y, b) la organización con centros receptores de IAMCEST (CRI) que dispongan de sala de hemodinamia para una ATPCp rápida.
Se ha demostrado que la implementación de la red ha aumentado el porcentaje de pacientes que reciben reperfusión, una significativa reducción en la mortalidad hospitalaria, una disminución en la estadía de internación y un acceso igualitario a la asistencia.

Muchos pacientes con IAMCEST llegan al hospital sin la ayuda del SEM. La falta de utilización del SEM se asocia a mayor retraso en el tratamiento y a peor resultado. Por otro lado se ha demostrado que la derivación de los pacientes desde hospitales sin hemodinamia a centros con capacidad de ATPCp es seguro aunque se retrasa el tiempo puerta-balon y con ello se aumenta la mortalidad a mediano plazo. El período de tiempo en el que la ATPCp pierde sus ventajas con respecto a TT varía considerablemente en los diversos subgrupos (de 1 a 3hs) y ello está determinado con el riesgo de mortalidad inicial de los pacientes, la localización de IAM y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Así se estima que el tiempo desde el primer contacto médico (PCM) a la realización de ATPCp no debe superar los 120 minutos (o de 90 min cuando el PCM se produce en  un plazo > o = a 2 horas después del inicio de los síntomas).
En caso de TT, hay muchos datos que respaldan el uso de trombolíticos en la fase prehospitalaria mostrando un efecto beneficioso con comparación con la trombolisis realizada en el hospital.

En el caso de fracaso de TT, las guías actuales establecen que debe efectuarse precozmente una ATPC de rescate. En caso de TT satisfactorio, debe realizarse una cinecoronariografía (CCG) tras un período de 3 a 4hs. La ACC/AHA reserva esta estrategia sólo para los pacientes de alto riesgo.
Existen tratamientos adyuvantes prehospitalarios: el AAS con una dosis recomendada de 160-300 mg VO o 80-150mg IV y el Clopidogrel a dosis de 300mg como dosis de carga. Estos dos medicamentos deben ser administrados a todos los pacientes con IAMCEST. Aún no se ha demostrado que el uso de otros antiagregantes plaquetarios como el prasugrel y el ticagrelor así como el uso de heparinas e IGP IIB/IIIA tengan posibles ventajas de su empleo extrahospitalario en comparación con el uso habitual en el hospital.

OPINION PERSONAL
El artículo en cuestión me pareció de sumo interés. Nos habla de la génesis, del ABC del tratamiento del infarto de miocardio. Creo que no aporta muchas cosas que no conozcamos desde hace muchos años pero que si nos recuerdan cosas que no hacemos a pesar de saberlas. Desde hace muchos años los cardiólogos que trabajamos en investigación buscamos drogas que disminuyan la morbimortalidad del infarto a corto o mediano plazo , reduciendo el riesgo, en caso de “éxito científico”,  a solo un escaso número absoluto (cuanto mucho a 1 a 2% como máximo). Pero en la búsqueda de ese “medicamento mágico” nos olvidamos de promover e implementar medidas que han demostrado superar con creces esos números.
Desde los gobiernos, pasando por las sociedades científicas hasta en la acción de cada uno de nosotros no existen políticas de educación a la población por un lado, en cuanto al reconocimiento de los síntomas de “un ataque cardíaco” y la importancia de la rápida consulta a un sistema médico, ni como tampoco una educación contínua a los profesionales que se desempeñan en un SEM (desde los que intervienen en la recepción del llamado telefónico hasta el personal integrante de la ambulancia)
Tampoco hemos sabido trabajar en red. Los pacientes muchas veces son derivados a centros que no cuentan con la posibilidad de ATPC primaria en forma rápida y en muchos casos ni tan siquiera a centros que cuenten con la posibilidad de realizar tratamiento con trombolíticos. La derivación de centros de baja a alta complejidad no resulta simple y casi siempre no se realiza o termina siendo tardía.  
Creo que los médicos cardiólogos junto a las autoridades de salud tenemos una importante deuda pendiente en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.

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Risk Stratification in Brugada Síndrome . Results of the PRELUDE

(PRogrammed ELectrical stimULation preDictive valuE) Registry.

Silvia G. Priori, MD, PHD, Maurizio Gasparini, MD, Carlo Napolitano, MD, PHD, Paolo Della Bella, MD, Andrea Ghidini Ottonelli, MD, Biagio Sassone, MD, Umberto Giordano, MD, Carlo Pappone, MD, Giosuè Mascioli, MD, Guido Rossetti, MD, Roberto De Nardis MD,  Mario Colombo, MS
Pavia, Rozzano, Milano, Lido di Camaiore, Bentivoglio, Palermo, Ravenna, Bergamo, Cuneo,
and Vicenza, Italy; and New York, New York
(J Am Coll Cardiol 2012;59:37–45)

   Dr. Silvano Diangelo
      Presidente del Comité de Arritmias

El síndrome de Brugada se caracteriza por la presencia de un patrón electrocardiográfico de elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas, ausencia de cardiopatía estructural demostrable y episodios de síncope o muerte súbita debidos a taquiarritmias ventriculares. Se asocia con un alto riesgo de muerte súbita en jóvenes y adultos . En esta entidad, la estratificación de grupos de riesgo es esencial y existen en este sentido elementos que claramente establecen quienes están en mayor riesgo de padecer un evento fatal como lo son aquellos pacientes sintomáticos o que poseen patrón Brugada tipo I espontáneo pero el verdadero problema radica en la estratificación de los pacientes portadores de Brugada que permanecen asintomáticos . En este ultimo grupo, el valor del estudio electrofisiológico (EEF )  como herramienta  pronostica sigue siendo motivo de debate abierto, con publicaciones a favor y en contra de su valor pronostico desde hace varios años . Aun en tiempos actuales y a pesar de su valor cuestionado, la inducibilidad de TV/FV para seleccionar candidatos a colocación profiláctica de cardiodesfibrilador automático implantable (CDI)  es ampliamente utilizada , sin que datos de estudios prospectivos con criterios homogéneos de inclusión así lo avalen .

El registro italiano PRELUDE (Programmed Electrical Stimulation predictive value) fue diseñado para determinar el valor predictivo de la inducibilidad de taquicardia o fibrilación ventricular (TV/FV) en pacientes portadores de síndrome de Brugada, así como identificar otros predictores de eventos arrítmicos.
Se trata de un registro prospectivo que incluyo 308 pacientes, edad media 44 años, Brugada tipo I espontáneo ( 56%) o farmacológico, sin historia de muerte súbita o TV sostenida . Todos con ausencia de cardiopatía estructural demostrable por métodos complementarios de diagnostico. Los datos historiales de  sincope o muerte subita familiar fueron recogidos .  Los “eventos arritmicos” en el seguimiento fueron definidos como la ocurrencia de fibrilacion ventricular o terapias apropiadas por el CDI . A todos se les realizo un protocolo de EEF con estimulación  ventricular programada con ciclos de estimulacion S1S1 (600-400 mseg) y hasta 3 extraestimulos (S1S4) desde punta y tracto de salida de ventrículo derecho.

Fueron definidos como pacientes  inducibles a aquellos en los que el protocolo indujo FV, TV polimorfa sostenida ( > 30 segundos) o TV polimorfa sincopal que necesito choque. También se valoro en todos los pacientes el periodo refractario ventricular (PRV) y a efectos de análisis se considero a este menor a 200 mseg cuando se mantuvo la conducción de S1S2 hasta 200 mseg . La inclusión de un paciente en el registro y sus resultados no tuvieron influencia sobre tipo la estrategia terapéutica futura y esta era adoptada por el medico de cabecera de cada paciente de manera independiente a los resultados del EEF . 
Se realizo un seguimiento medio de 34 meses donde se obtuvieron los siguientes datos : 14 eventos arrítmicos (13 terapias apropiadas de CDI y 1 MSC), que corresponde al 4,5 % de la población estudiada y tasa de evento anual de 1,5%. El protocolo de EEF utilizado indujo eventos arrítmicos en el 41 % . Luego del análisis de supervivencia de Kaplan Meier , la inducibilidad no fue predictor de eventos en el seguimiento ( 9 de los 14 eventos se produjeron en ptes no inducibles ) . El análisis de otras variables predictoras de riesgo evidencio que la historia de sincope y ECG tipo I espontáneo (HR:4,94) , el PRV menor a 200 mseg (HR : 3,91) y la fragmentación del QRS (HR: 4,9) tuvieron significación estadística .

Sobrevida según inducibilidad de FV/TV

          
COMENTARIOS

A pesar de las limitaciones , los autores de este trabajo concluyen que la estimulación ventricular programada no agrega valor predictivo para la estratificación de riesgo en pacientes con síndrome de Brugada.

Los datos de este registro concuerdan con los de otras publicaciones como el estudio FINGER, de Delise P et al  y  diversos meta análisis, que difieren claramente de las publicaciones realizadas por Brugada y colaboradores  .
Como conclusión, la evidencia nos muestra  que el valor del EEF como estratificación  en pacientes con síndrome de Brugada es pobre y la presencia de sincope y/o patrón electrocardiográfico espontáneo tipo I siguen siendo los únicos  parámetros irrefutables  que nos obligan a tomar decisiones en el tratamiento preventivo de estos pacientes .     

Articulo completo en (J Am Coll Cardiol 2012;59:37–45)

REFERENCIAS :

1- Long-Term Prognosis of Patients Diagnosed With Brugada Syndrome . Results From the FINGER Brugada Syndrome Registry . ( Circulation 2010;121:635-43)
2- Delise P, Allocca G, Marras E, et al . Risk stratification in individuals with the Brugada type 1 ECG pattern without previous cardiac arrest: usefulness of a combined clinical and electrophysiologic approach . Eur Heart J. 2011;32:169-76.
3- Brugada Síndrome . Report of the Second Consensus Conference . Charles Antzelevitch, PhD; Pedro Brugada, MD, PhD; Martin Borggrefe, MD, PhD; Josep Brugada, MD; Ramon Brugada, MD; Domenico Corrado, MD, PhD; Ihor Gussak, MD, PhD; Herve LeMarec, MD; Koonlawee Nademanee, MD; Andres Ricardo Perez Riera, MD; Wataru Shimizu, MD, PhD; Eric Schulze-Bahr, MD; Hanno Tan, MD, PhD; Arthur Wilde, MD, PhD. (Circulation. 2005; 111:659-670.)

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Early vascular aging and the role of central blood pressure

Vasilios Kotsisa, Stella Staboulia, Ioannis Karafillisa and Peter Nilssonc

Dr. Gustavo Staffieri

Presidente Comité de Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo

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Saphenous Vein Grafts With Multiple Versus Single Distal
Targets in Patients Undergoing Coronary Artery
Bypass Surgery
One-Year Graft Failure and Five-Year Outcomes From the Project of
Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV Trial

Dr. Luis Diodato

Presidente Comité de Cirugía y Recuperación Cardiovascular

Rajendra H. Mehta, MD, MS; T. Bruce Ferguson, MD; Renato D. Lopes, MD, PhD;Gail E. Hafley, MS; Michael J. Mack, MD; Nicholas T. Kouchoukos, MD; C. Michael Gibson, MD;Robert A. Harrington, MD; Robert M. Califf, MD; Eric D. Peterson, MD, MPH;John H. Alexander, MD, MHS; on behalf of the Project of Ex-vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV Investigators
Circulation 2011,Jul 19:124(3);280-8

El presente es un estudio no randomizado donde se analiza retrospectivamente los datos provenientes del estudio multicentrico  Prevent IV.  Resumidamente, el PREVENT IV era un estudio clínico aleatorizado fase 3, doble ciego, controlado con placebo en el que se buscaba valorar la efectividad del EDIFOLIGIDE , un oligonucleótido que se une e inhibe los factores de transcripción E2F los cuales estarían relacionados a la hiperplasia neointimal y el fallo de los puentes venosos  Se evaluó la permeabilidad angiográfica a los primeros 2400 de los 3014 pacientes incluidos en el estudio entre los 12 a 18 meses no demostrándose diferencia entre los grupos tratados con EDIFOLIGIDE y Placebo.(Fallo definido como oclusión o estenosis ≥ 75%).
En esta oportunidad se evaluó si la permeabilidad fue diferente entre los pacientes en los que se realizaron puentes secuenciales o puentes individuales por vaso revascularizado. También se valoro el impacto de este tipo de anastomosis a corto y a largo plazo sobre la evolución clínica de los pacientes traducido como muerte;  muerte e infarto agudo de miocardio; muerte, infarto y necesidad e revascularización.(MACE)
En el 34 % de los pacientes se utilizaron anastomosis distales secuenciales únicamente (5%) o combinadas con algún bypass individual.
Cuando se evalúan las características basales de ambos grupos , se destaca que en los pacientes con puentes secuenciales se utilizo menos arteria mamaria, tenían peor  función ventricular, tenían más enfermedad de múltiples vasos y tronco de coronaria izquierda, mas utilización de circulación extracorpórea y mas venas fueron extraídas en forma endoscópica.
Cuando se evaluó la permeabilidad angiográfica de los pacientes que tenían puentes secuenciales se vio que tenían una mayor incidencia de fallos comparados con los que tenían puentes individuales (HR 1.24, 95% CI 1.03-1.48).y esos resultados fueron independientes de  la calidad de los lechos distales (HR 1.4 95% CI 1.13-1.76).
A 5 años  cuando se evaluó ajustadamente  la combinación de muerte, Infarto de miocardio o revascularización (HR 1.15, 95%CI 1.00 -1.31) y muerte  o infarto de miocardio (HR 1.21, 95% CI 1.03- 1.43) las fueron significativamente perores en los pacientes que tuvieron puentes secuenciales múltiples.
Los autores concluyen diciendo que no solo la permeabilidad evaluada angiograficamente es peor para los operados con puentes secuenciales, sino que a los 5 años estos pacientes  tienen peor evolución clínica fundamentalmente  traducido como infarto y necesidad de revascularización. Asimismo sugieren que en base a estos resultados habría que intentar realizar puentes individuales.
Comentarios: La utilización de puentes venosos secuenciales es frecuentemente utilizada en la cirugía coronaria ya que permite con limitada cantidad de vena realizar una revascularización coronaria completa. Por otro lado la necesidad de requerir una sola anastomosis proximal puede reducir los tiempos de cirugía a veces tan importantes en casos de emergencia y en pacientes de alto riesgo.
Este estudio  retrospectivo, no randomizado tiene varias debilidades. Entre ellas destacamos su diseño, el escaso número de pacientes con puentes secuenciales exclusivamente (5%) , la no diferenciación  entre puentes en Y o secuenciales en línea. También podemos identificar  algunas características basales que predominan en el grupo de puentes secuenciales. También debemos destacar que hay más posibilidades de tener errores técnicos realizando anastomosis secuenciales ya sea por la alineación de las anastomosis o por la distancia entre anastomosis, por lo tanto la experiencia del cirujano es un factor que juega un rol en esta estrategia.
Dado el uso creciente de cirugías con puentes arteriales múltiples sería interesante saber si esta  experiencia puede ser trasladada a anastomosis arteriales únicas o secuenciales.
De todas maneras esta publicación sugiere que son necesarios futuros estudios para poder tener información más robusta para decidir sobre una u otra estrategia.

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IMPLANTE ENDOVASCULAR DE VÁLVULA AÓRTICA

Dr. Germán Ros
Pte. Comité de Ecocardiografía

Corría el otoño francés del 2002 cuando el grupo encabezado por Cribier en Rouen publicó el primer implante de una prótesis valvular en posición aórtica por vía percutánea en un paciente de 57 años con estenosis severa de la misma, enfermedad vascular periférica y shock cardiogénico entre otras afecciones. Se usó un dispositivo compuesto por un stent expandible de acero inoxidable con tres valvas de pericardio bovino implantadas en su interior, que luego de la expansión con balón en el plano valvular estenótico, pudo alcanzar una arquitectura capaz de permitir un gradiente sistólico aceptablemente bajo y una adecuada continencia del flujo en diástole. El procedimiento fue exitoso, logrando el paciente sobrevivir 17 semanas libre de síntomas de insuficiencia cardíaca, momento en el cual falleció por causas no cardiogénicas.1
Los actuales modelos de dispositivos disponibles, han sido aprobados para su uso en países desarrollados sobre los últimos años de la década pasada luego de distintos estudios multicéntricos. 2,3,4.
Tal procedimiento puede ser llevado a cabo por vía percutánea (acceso femoral) o transapical (toracocentesis) con anestesia general indefectiblemente en esta última pudiendo llegar a ser local asociada a analgesia para el procedimiento menos invasivo (con uso de dispositivos de punción actualmente de 18 F).

INDICACION
Desde el consenso previo (2008)5 se estableció como posibles de recibir tal tratamiento a pacientes con contraindicación absoluta para cirugía o un riesgo elevado para la misma (EUROScore ≥15-20% o STS ≥10%) siendo la edad un factor extra que declina la balanza a favor de la elección de tal procedimiento.
Existen características adicionales que pesan en la decisión como el antecedente de una previa cirugía cardíaca más aun si se detectan adhesiones, radiación torácica previa, “aorta de porcelana”, cirrosis, hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha y adelgazamiento general marcado.
Además de lo citado, es perentorio una evaluación minuciosa del árbol vascular por métodos axiales para decidir un abordaje transapical o endoluminal.
Quedaría sujeto a análisis condiciones riesgosas como una aorta ascendente mayor a 45 mm de diámetro, válvula aórtica bicúspide (depende de la geometría valvular aunque aún hay implantes reportados) y la presencia de un anillo aortico <20 o >27mm de diámetro.
Estaría contraindicado cuando existiese una esperanza de vida menor a 1 año o la imposibilidad clínica de lograr una adecuada calidad de vida.

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografia juega un rol tanto en la etapa de selección del paciente como así también durante el procedimiento. El eco transtorácico, transesofagico y si se dispone en la institución del 3D, tienen un valor clave para: definir la valvulopatía como severa, descartar trombos intraventriculares, identificar hipertrofia septal asimétrica (que imposibilitaría el implante por colisión con el polo ventricular del stent), la medición del diámetro anular aórtico (determinará el tamaño de la prótesis midiéndose -en sístole- desde una interfase tejido-sangre a otra), evaluación de la distribución del calcio, excentricidad de la apertura, distancia desde el anillo valvar a los ostia coronarios (descartar riesgo de oclusión pos despliegue de la prótesis), medir el diámetro aórtico máximo y estado del cayado. Intraprocedimiento la ecocardiografía transesofágica será el centinela de una correcta posición del balón (recordemos que independientemente de la vía de abordaje, previamente siempre se realiza una valvuloplastia con balón), despliegue de la prótesis, observación del ostia coronario, evaluación de regurgitación valvular o perivalvular, comportamiento de la apertura y cierre mitral, estado residual del ventrículo, espacio pericárdico y la aorta ascendente.
La metodología de evaluaciones futuras en el paciente implantado sigue los lineamientos básicos de las recomendaciones de evaluación de las prótesis valvulares publicadas con anterioridad.6 Respecto del uso de la Ecuación de Continuidad para determinar el área, se debe tener la pesquisa de tomar el flujo del tracto de salida proximal al área del conducto de la endoprótesis ya que si no corremos el riesgo de tomar velocidades más altas y sobrestimar la superficie efectiva de apertura. Otra consideración merece la evaluación de la regurgitación. Tanto la medición cuantitativa del volumen de regurgitación como así también la relación del ancho o superficie del jet con el tracto de salida parecen abordajes válidos para regurgitaciones centrales. Respecto de los jets de regurgitación perivalvulares, debemos saber que los mismos suelen ser múltiples, pequeños y de recorrido serpinginoso (determinados por la interfase irregular válvula nativa calcificada-stent) y que las consideraciones semicuantitativas estipuladas para el resto de las prótesis según el porcentaje de la circunferencia ocupada por el jet respecto de la circunferencia total pueden muchas veces sobrestimar el grado de la regurgitación.

Referencias de análisis
1-Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106:3006-8.
2- EAE/ASE Recommendations for the Use of Echocardiography in New Transcatheter Interventions for Valvular Heart Disease. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:937-65.) http://www.asecho.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3317#Valves
3-Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-607.
4-Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med 2011;364:2187-98.
5- Vahanian A, Alfieri OR, Al-Attar N, Antunes MJ, Bax J, Cormier B, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34:1-8.
6- Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, Foster E, Gottdiener JS, Grayburn PA, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:975-1014.

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     CIRUGIA DE BYPASS CORONARIO EN PACIENTES CON    
    DISFUNCION VENTRICULAR. ESTUDIO STICH
    (NEJM 2011;364:1607-1616)

Dr. Juan Sebastian Weihmüller
Pte. Comité de Imágenes no invasivas en Cardiología

           La insuficiencia cardiaca es una de las causas de muerte mas importantes a nivel mundial, siendo la enfermedad arterial coronaria, la causa mas común de esta en los paises industrializados. Sabemos que existe en la miocardiopatia isquemico-necrotica, áreas en la pared ventricular con déficit en la perfusión que generan alteraciones en la motilidad de la misma provocando un deterioro de su función, y que podrían recuperarse tras la revascularización miocárdica y así mejorar la sobrevida de estos pacientes, por lo que se justificaria encontrar esas zonas ¨viables¨ para lo cual existen en la actualidad diferentes métodos disponibles.
   
           Recientemente fue publicado un subestudio del STICH ¨VIABILIDAD MIOCARDICA Y SOBREVIDA EN DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA¨ el cual analizó un grupo de pacientes con disfunción ventricular izquierda en los cuales fue evaluada la presencia de viabilidad, que recibieron tratamiento médico más tratamiento de revascularización (CRM) vs. tratamiento médico solo. Como resultado, aquellos pacientes con viabilidad miocárdica que recibieron tratamiento médico mas CRM tuvieron una mejor sobrevida libre de eventos que aquellos que recibieron tratamiento médico solo, diferencia que se tornaba no significativa cuando se realizaba el análisis multivariado.
Dichos resultados abren un interrogante acerca de la utilidad de la evaluación de la viabilidad en estos pacientes.

          Analizando sus conclusiones podemos decir que:
- No fue un estudio doble ciego por lo que las decisiones de los tratamientos pueden haber estado sesgadas.
- Hubo un entrecruzamiento importante entre los grupos de tratamientoo hacia el combinado ( 20%) por lo que se desconoce si el poder del estudio fue adecuado.
- El protocolo debió extenderse varios años para alcanzar el numero necesario de pacientes a reclutar.
- La evaluación de viabilidad excluyo al PET y a la RMI, hoy considerados los métodos de mayor S y E, lo cual se explica fue realizado para enrolar mayor numero de pacientes.
- También es cierto que en las ultimas décadas el tratamiento medicamentoso de las miocardiopatias isquemico-necroticas ha evolucionado favorablemente, disminuyendo probablemente las diferencias en los resultados comparativamente con el tratamiento quirúrgico.

          Podemos concluir que a partir de estos resultados, se cuestiona el beneficio a estos pacientes de la investigación de la presencia de viabilidad, y como influye esta en la toma de decisiones terapéuticas. Probablemente se necesiten estudios mejor diseñados y de mayores dimensiones en el momento actual, que nos permitan hacerlo.

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Tromboaspiración durante la Angioplastia primaria

   Dr. Fernando Kozak
   Presidente del Comité de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

Durante la realización de una angioplastia coronaria primaria en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMST), una complicación temible es la embolizacion distal del material trombótico hacia los lechos distales, generando una reperfusión subóptima, manifestada clínica y angiograficamente por  Slow-Flow y No-Reflow.
La reperfusión subóptima en el tratamiento del IAMST se ha relacionado con mayor monto de tejido infartado, deterioro de la función ventricular y aumento de la mortalidad. (Studio TAPAS: A 1-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1915–1920).
Durante la realización de la angioplastia primaria se recurren a varias estrategias para evitar o disminuir este fenómeno (farmacológicas, stents cubiertos y tromboaspiración manual).
En el artículo de Yoshimori  y col. se pone de manifiesto la importancia de la trombo - aspiración en el tratamiento del IAMST en la reducción del tamaño del IAM y en la preservación de la viabilidad miocárdica.
Aunque se trata de un estudio de pocos pacientes, presenta la originalidad de que los pacientes fueron evaluados con  Resonancia Magnética Cardiaca a los dos meses de la APTC primaria y demostró un incremento en la resolución del segmento ST, reducción del tamaño del IAM y mayor viabilidad regional evaluados por RMN en el grupo tromboaspirado exitosamente.

Successful Thrombus Aspiration During Primary Percutaneous Coronary Intervention Reduces Infarct Size and Preserves Myocardial Viability: A Cardiac Magnetic Resonance Imaging Study

Yoshimori An, MD,  Shuichiro Kaji, MD,  Kitae Kim, MD,  Atsushi Yamamuro, MD,  Makoto Kinoshita, MD*,  Natsuhiko Ehara, MD,  Atsushi Kobori, MD,  Takeshi Kitai, MD,  Tomoko Tani, MD,  Toru Kita, MD, Yutaka Furukawa, MD

J INVASIVE CARDIOL 2011;23:172–176

Artículo completo en: www.invasivecardiology.com

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 Enfermed de Chagas: Cambios en el conocimiento y manejo.-

Dra. Karina Ramos
Presidente del Comité de Miocardiopatías, Chagas e Insuficiencia Cardíaca.

Lancet Infect Dis 2010;10:556-70

Más de cien años después del descubrimiento de la Tripanosomiasis humana americana por Carlos Chagas, nuestro conocimiento y manejo de la enfermedad ha cambiado profundamente.

Los principales puntos abordados en este artículo hacen referencia a cambios en la epidemiología de la enfermedad, nuevos conocimientos sobre la patogenia de la misma,  argumentos que introducen la necesidad de un diferente abordaje clínico y las actuales  sugerencias de tratamiento parasiticida.-

La incidencia de enfermedad de Chagas en América latina ha disminuido de 700.000 nuevos casos por año en 1990 a 40.000  en el 2006 y el número anual de muertes de 45.000 a 12.500.
  
El progreso sustancial producido por los programas de control de la enfermedad  en la mayoría de las áreas endémicas, ha llevado a detener la trasmisión del parásito por el principal vector, Triatoma infestans en el año 1997 en Uruguay, 1999 en Chile, 2006 en Brasil y 2009 en Guatemala. Esto contrasta con  las dificultades persistentes en el Gran Chaco (norte de argentina, sur de Bolivia y oeste de Paraguay) que aún permanece en riesgo de infestación por Triatoma spp, con alta prevalencia en niños y casos de reinfección y con la emergencia reciente de la enfermedad en áreas no endémicas (Estados Unidos, Canadá, Europa) a partir de la transmisión materno-fetal, las transfusiones de sangre y la donación de órganos  debido a los movimientos poblacionales y la importante inmigración desde Latinoamérica.-   

En términos de patogénesis los mayores descubrimientos se han hecho sobre el genoma del Trypanosoma cruzi (T cruzi), su ciclo de vida y el reconocimiento del rol del parásito por sí mismo en la fase crónica de la enfermedad.  Hasta hace poco, la enfermedad de Chagas se concebía como una enfermedad parasitaria en la fase aguda y autoinmunitaria en la fase crónica, sin embargo el rol de la autoinmunidad  permanece controversial. La detección de antígenos y ADN del T cruzi por inmunohistoquímica y PCR  en tejidos dañados durante la fase crónica ha llevado a un cambio en el entendimiento de la patogénesis en esta fase, con un mayor enfoque en la persistencia del parásito.-

Desde una perspectiva clínica un número creciente de argumentos han cambiado la noción de fase indeterminada y se sugiere un nuevo enfoque para el manejo de estos pacientes. El concepto de fase indeterminada definido como la combinación de seropositividad para T cruzi, placa de tórax, electrocardiograma, estudios digestivos normales y la ausencia de signos y síntomas clínicos, no necesariamente significa ausencia de enfermedad. Muchos pacientes en este estadio presentan anormalidades cuando se los evalúa con otros métodos diagnósticos; 13.8% presentan defectos segmentarios en la contracción ventricular al evaluarlos con ecocardiograma y 20% áreas  de fibrosis cardíaca por RMI. Se ha reportado también disautonomía, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y no hay que desconocer que en esta fase han ocurrido casos de muerte súbita.  Es adecuado evaluar el grado de enfermedad cardíaca  solo con un electrocardiograma y una radiografía de tórax  teniendo en cuenta el conocimiento y los métodos diagnósticos actualmente disponibles? Hay alteraciones que son lo suficientemente precoces y anticipatorias de daños crecientes que adquieren una jerarquía clínica relevante si se planifican esquemas terapéuticos que ubiquen a estos signos como herramientas para el seguimiento evolutivo. Se está cuestionando por un lado la terminología para definir este período, y por otro se están ampliando el número de métodos diagnósticos recomendados a ser realizados.-

Es sabido que las complicaciones cardíacas ocurren en un 20 – 30% de los casos de enfermedad de Chagas y  son el principal factor pronóstico. Recientemente se han identificado factores pronósticos de progresión del compromiso cardíaco y en base a estos se ha elaborado y validado un score. Incluye la edad mayor a 50 años, un diámetro sistólico del ventrículo izquierdo mayor de 40 mm, trastornos de conducción intraventricular, taquicardia ventricular sostenida y arritmia ventricular en el test de esfuerzo. El único factor protector identificado fue el tratamiento previo con benznidazol.  La progresión de la enfermedad está directa e independientemente asociada con la mortalidad. Se ha validado también un score pronóstico de mortalidad en la enfermedad de Chagas y se propone su utilización en el manejo de los pacientes.-

Score  pronóstico de mortalidad por Enfermedad de Chagas.                  

• CF III- IV NYHA → 5 puntos
• Cardiomegalia → 5 puntos
• Alteraciones de la motilidad parietal  → 3 puntos
• Taquicardia Ventricular no sostenida  → 3 puntos
• QRS ancho → - 2 puntos
• Sexo masculino → 2 puntos

Riesgo de muerte

• 2 % a 5 años y 10 % a 10 años: score entre 0 y 6 puntos.
• 18 % a 5 años y 44 a 10 años: score entre 7 y 11 puntos.
• 63 % a 5 años y 84 % a 10 años: score entre 12 y 20 puntos.

 
Aunque las drogas tripanomicidas  son pocas, mal toleradas y no tan efectivas, las indicaciones de tratamiento se están expandiendo. Según las recomendaciones del año 2005 y 2007 el tratamiento está formalmente indicado en la fase aguda, en la forma congénita, reactivaciones y en los niños. En adultos entre 19 y 50 años sin enfermedad cardíaca avanzada también debería prescribirse. En los pacientes mayores de 50 años el tratamiento es más controversial, sin embargo los autores recomiendan considerar el tratamiento en todos los pacientes  sin temer a los efectos adversos  de las drogas. Los resultados del estudio Benznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) en el 2012 aportarán la luz en cuanto a la efectividad del tratamiento en la prevención de progresión de la cardiopatía en los pacientes con daño cardíaco ya instalado. No hay duda que se necesitan nuevas drogas con menos efectos adversos y mayor actividad antiparasitaria, sin embargo es posible la eliminación de T cruzi, o al menos la reducción de la carga parasitaria con las drogas actualmente disponibles (benznidazol y nifurtimox), y es una oportunidad única para detener o revertir la progresión de la enfermedad. En vistas de los esquemas actuales de tratamiento en otras infecciones y teniendo en cuenta las características de esta enfermedad, surge el  interrogante del  valor de las combinaciones de drogas o los tratamientos seriados. Por los datos actuales que involucran al  interferón se debate el rol de la terapia inmunomoduladora. El desarrollo de una vacuna contra la enfermedad de Chagas, hasta el presente ha tenido poco éxito.-  
 

Bibliografía  
Francois-Xavier Lescure, Guillaume Le Loup, Hector Freilij, et al. Chagas Disease: Changes in knowledge and Management. Lancet Infect Dis 2010;10:556-70
Anis Rassi Jr, Anis Rassi, José Antonio Marin-Neto. Chagas disease. Lancet 2010; 375: 1388-402
Rassi A Jr, Rassi A, Little WC, et al. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas heart disease. N Engl J Med 2006; 355:799-808.
Viotti R, Vigliano C, Lococo B, et al. Clinical Predictors of chronic Chagasic myocarditis progression. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1037-44. 
Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Evaluation and treatment of chagas disease in the United States: a systematic review. JAMA 2007; 298: 2171-81.

Guía de Hipertensión Arterial Infantil.

Dra. Fabio Blasi
Presidente del Comité de Cardiología Pediátrica

Acceda al artículo completo:

"Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society
of Hypertension"

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La prevención secundaria a través de la rehabilitación cardíaca:

del conocimiento a la aplicación.

Dra. Marisol Aparicio
Presidente del Comité de Cardiología del Ejercicio

Según estadísticas parciales de distintos centros de salud, en la Argentina participan en programas de rehabilitación cardiovascular apenas un 5% de quienes lo necesitan, pese a que estos tratamientos -recomendados desde hace más de 35 años por la Organización Mundial de la Salud (OMS)- mejoran la calidad de vida, disminuyen el riesgo de complicaciones y reducen los índices de mortalidad.
La prevención secundaria a través de la rehabilitación cardíaca: del conocimiento a la aplicación. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Un documento sobre la postura de la Sección de Rehabilitación Cardíaca de la Asociación Europea de Prevención Cardiovascular y Rehabilitación. Revista Europea de Prevención Cardiovascular y Rehabilitación febrero 2010 vol.17

  Este documento explica como en la actualidad se justifica el reconocimiento de la importancia de la prevención cardiovascular, que sin embargo no se corresponde con los recursos y las acciones debidas dentro de los sistemas de atención médica.  Una reciente publicación del Capítulo de la Salud del Corazón de la Comisión Europea solicita una revisión del papel de la rehabilitación cardiaca (RC) en los resultados de salud cardiovascular. La prevención secundaria a través del ejercicio con base en la RC es la intervención multidisciplinaria que mejora la capacidad funcional, logrando una  recuperación física y mental con una reinserción social y laboral  muy satisfactoria, y que tiene la mayor evidencia científica para disminuir la morbilidad y la mortalidad en la enfermedad coronaria, en particular después de un infarto de miocardio, con recomendación  clase I, de la Sociedad Europea de Cardiología, la American Heart Association y el American College of Cardiology. Pero también tiene esa misma evidencia en las distintas intervenciones cardiacas e insuficiencia cardiaca crónica estable.  Este documento tiene como objetivo proporcionar las recomendaciones prácticas sobre los componentes principales y las metas de las intervenciones en RC, en diferentes condiciones, para ayudar en el diseño y el desarrollo de los programas y ser el respaldo de los proveedores de salud, las aseguradoras, los responsables políticos y los consumidores en el reconocimiento de la naturaleza global de la R

Se creó una tabla general con los componentes básicos y objetivos aplicables a todas las condiciones clínicas  y combinar esto con las recomendaciones de otra tabla específica de acuerdo a  la clínica y estado del paciente que  se está manejando. Todas las recomendaciones formuladas se basan en la evidencia científica con los niveles de evidencia de la fuente de referencia más sólida (clase 1). Corresponden a la evaluación del paciente, asesoramiento en la actividad física, ejercicio de entrenamiento, dieta con consejo nutricional, control del peso, FC y TA, PERFIL LIPIDICO, manejo psicosocial y tratamiento para dejar de fumar y además  le agregamos el tratamiento de la disfunción sexual. 

  Por otra parte, es una intervención costo-efectiva después de un evento coronario agudo y en  la insuficiencia cardíaca crónica por ejemplo, ya que mejora el pronóstico mediante la reducción de hospitalizaciones recurrentes, el riesgo cardiovascular global y los gastos de atención de salud, mientras que asegura la prolongación de la vida con una calidad superior, mayor adherencia a la asistencia farmacológica, mejor perfil de comportamiento de la salud.

Componentes principales y  objetivos en condiciones clínicas específicas:

Síndrome coronario agudo, cirugía cardiaca y post angioplastia coronaria primaria: Después de un procedimiento sencillo, la gestión de los factores de riesgo y asesoramiento actividad física puede iniciar el día siguiente. En el caso de uno complicado o con daño miocárdico, la RC debe comenzar después de la estabilización clínica, y la actividad física se incrementará lentamente, de acuerdo a los síntomas.

Enfermedad arteria coronaria estable y después de la intervención percutánea coronaria electiva El cardiólogo intervencionista debe interactuar con el médico de cabecera, y los médicos a cargo del programa de RC en forma conjunta y continua para asegurarse de que las terapias necesarias de prevención secundaria iniciada ya durante la hospitalización se mantengan después del alta del hospital.

La insuficiencia cardíaca crónica Todos los pacientes con ICC establecida, con o sin desfibrilador cardioversor implantable, con o sin terapia de resincronización cardiaca, requieren un enfoque multifactorial, al igual que en cirugía tan pronto como sea posible después del ingreso hospitalario. La  RC en un programa estructurado es fundamental para el desarrollo de un enfoque de toda la vida a la prevención.

Medidas generales para reducir el riesgo de infección tras el trasplante cardíaco logradas mediante la constante educación y la programación de ejercicio con el esfuerzo indicado a cada paciente individual.

Con diabetes mellitus  y enfermedad vascular periférica: debe ser considerado como un potencial paciente poli vascular  con un enfoque integrado para la prevención y el tratamiento de la aterotrombosis en su conjunto es muy justificada.

Los principales objetivos de la RC en el anciano son la preservación de la movilidad, la independencia y la función mental, la prevención y tratamiento de la ansiedad y la depresión, mejorar la calidad de vida, el fomento de la adaptación social y la reintegración, que permite al paciente volver a la forma de vida igual que antes del evento agudo.

Y en muchos otros cuadro clínicos como ARRITMIAS, MARCAPASOS, EPOC, INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, SM, etc.

El programa multidisciplinario EUROACTION ha mejorado de forma significativa los estilos de vida de los pacientes coronarios y de los sujetos de riesgo en relación con una dieta más saludable y la actividad física, comparándolo con el cuidado habitual.

 Las estrategias globales de prevención secundaria para detener la recurrencia en el estudio GOSPEL post  infarto de miocardio fue de 3 años de duración multicéntrico, aleatorizado y controlado que compara la intervención multifactorial educativa y de comportamiento coordinado por un cardiólogo en comparación con la atención habitual, donde todos los parámetros clínicos se han reducido con la intervención intensiva: la mortalidad cardiovascular, IAM no fatal y accidente cerebrovascular en un 33% y la muerte cardiaca más IAM no mortal en un 36%, ACV total  32% y la mortalidad total en un 21% .

Este informe ofrece un resumen de la mejor evidencia disponible para promover la Rehabilitación Cardiaca integral en un servicio correspondiente a cargo de un Cardiólogo coordinador bien formado, un equipo de profesionales en todas las disciplinas y con una constante comunicación con su médico de cabecera, además la infraestructura adaptada, necesaria y aprobada para subgrupos específicos.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
  European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, February 1, 2010; 17(1): 1 - 17.
• Results of the GOSPEL Study, a Multicenter, Randomized Controlled Trial From the Italian Cardiac Rehabilitation Network Arch Intern Med. 2008; 168(20):2194-2204

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Guía de práctica clínica sobre revascularización miocárdica

   Dr. Marcelo Marino
   Presidente del Comité Cardiopatía Isquémica, Unidad Coronaria y Emergencias

Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica.
Desarrollada con la colaboración especial de la Asociación Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo.

En enero de este año la Sociedad Española de Cardiología publica en nuestro idioma la primera Guía Europea de Revascularización Miocárdica, que fuera dada a conocer en el Congreso Europeo de Cardiología allá por agosto de 2010. Esta guía es la primera  elaborada en Europa en forma conjunta entre la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica.
Un concepto novedoso de las mismas es el papel del EQUIPO CARDIOLOGICO (HEART TEAM) compuesto por cardiólogos clínicos, cirujanos y cardiólogos hemodinamistas y otros especialistas (neurólogos, clínicos, hematólogos) que deberán tomar la decisión sobre cual es el mejor tratamiento que se le puede ofrecer a un paciente con lesiones coronarias siempre dependiendo de los resultados de éxitos, fracasos y complicaciones que cada centro tenga mas allá de las estadísticas que la literatura nos ofrece. Además dicho equipo deberá valorar el estado clínico del paciente y las comorbilidades que este presente, el contexto social y cultural concluyendo que la ATPC puede ser una opción aceptable como tratamiento para la enfermedad de tronco de la coronaria izquierda y la enfermedad de 3 vasos cuando el riesgo de cirugía es alto.   Este reporte aboga por escuchar la opinión del paciente, explicándole cual es el riesgo y beneficio a corto y largo plazo de la estrategia a tomar entre el tratamiento médico farmacológico optimo, la angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización brindándole al mismo una “información objetiva e imparcial, basada en la evidencia, actualizada, fiable, comprensible, accesible y relevante”.

Pacientes coronarios estables

Las guías abordan el papel que juega el tratamiento médico frente la revascularización mecánica en pacientes con enfermedad coronaria estable. Por otro lado las guías desalientan la revascularización percutanea siguiendo al cateterismo cardiaco en forma sistemática (ATPC ad-hoc) siendo que aproximadamente el 30% de los paciente que se toma esta conducta podrían ser considerados como potenciales candidatos a CABG.
Un punto controvertido son  las recomendaciones de revascularización que se dan en diferentes formas de enfermedad multivasos y tronco de coronaria izquierda siendo la angioplastia coronaria la recomendada frente a la CABG en pacientes con 1 o 2 vasos no incluyendo DA proximal. En el resto de los casos la recomendación es optar por la cirugía.

Tratamiento de los Síndromes coronarios agudos

En este punto creo que las guías coinciden con la literatura de los últimos años. Todos los pacientes con SCASEST que presentan datos de riesgo moderado a alto deben ser estudiados con cinecoronariografia y realizar un procedimiento de revascularización en un plazo no mayor a las 72hs del ingreso a la Unidad Coronaria.

En cuanto a la elección del procedimiento de revascularización a indicar, no existe en la literatura un estudio clínico aleatorizado y prospectivo que enfrente la CABG contra la ATPC dentro de la etapa aguda. Sin embargo, en pacientes estabilizados tras un episodio de SCA, no hay razón para interpretar de  manera distinta los resultados de los estudios clínicos que comparan los dos tipos de revascularización en la enfermedad coronaria estable. El modo de revascularización debe basarse en la gravedad y la distribución de la enfermedad coronaria.
En los pacientes con SCACEST las guías son bastante claras. El paciente debe ser tratado lo más rápido posible ya sea con trombolíticos o con angioplastia en busca de la reperfusión de la arteria culpable. El mayor beneficio de la ICP primaria, comparado con la fibrinolisis, se ve amenazado cuando el retraso en la realización de la ATPC excede los 60-120 minutos, independientemente de la edad del paciente, la duración de los síntomas y la localización del infarto. Algo a destacar es que todos los pacientes con SCACEST deben ser estudiados con cinecoronariografia. Si el centro puede realizar una APTC dentro de las 2 horas que siguen al primer contacto médico (PCM) se realizara APTC primaria, en caso contrario se deberá optar por terapia lítica. Es este ultimo caso, si existen datos de reperfusión el paciente debería ser estudiado dentro de las primeras 24 horas del PCM. En caso de no tener signos de repercusión el paciente debería ser derivado a una sala de hemodinamia lo más rápido posible.
En cuanto a la terapia antitrombótica el Prasugrel ha recibido una recomendación de Clase I. Su uso ha sido recomendado para pacientes con infarto de miocardio grave sometidos a intervención coronaria percutanea. En los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo (SCA), las guías señalan que Prasugrel ofrece “una ventaja significativa sobre Clopidogrel sin aumentar los sangrados”. Asimismo, las guías añaden que “Prasugrel debería usarse en pacientes que presentan trombosis por stent mientras están tomando Clopidogrel”.
Los autores de las guías dan una recomendación de Clase 1B a Ticagrelor siendo esta droga una opción de tratamiento antiplaquetario durante la revascularización miocárdica de pacientes con SCA que presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).

Los anti-GPIIb/IIIa sólo deben utilizarse en situaciones de rescate (trombos, flujo lento, oclusión vascular, lesiones muy complejas). En ensayos clínicos recientes no se ha demostrado un beneficio adicional con el uso de anti-GPIIb/IIIa tras la administración de una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel.

Conclusión

Las guías nos ofrecen un amplio panorama del tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica. El “mejor tratamiento” para un paciente saldrá de la discusión del equipo médico (HEART TEAM) teniendo en cuenta no solo la anatomía del árbol coronario sino también  otros factores comorbidos que pueda presentar el paciente. Además se deberá tomar en cuenta la factibilidad del procedimiento a realizar  y los resultados de éxito y complicaciones que el centro de atención presente. 

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   Guías Fibrilacion Auricular 2010-11

      Dr. Silvano Diangelo
      Presidente del Comité de Arritmias

      El avance incesante de la medicina , con la consiguiente publicación resultados de nuevos estudios  hace que sea necesario actualizar de manera  periódica las recomendaciones de práctica clínica (Guias). El documento que comentamos se trata de la actualización de la guía europea para el  manejo de fibrilación auricular publicada en 2010 y una actualización on line sobre las guías americanas a publicarse durante el 2011. Algunos de los puntos destacados en revisión serian los siguientes:

1- TERAPIA ANTITROMBOTICA

Uno de los conceptos actualizados en nuevas guías esta relacionado al tratamiento antitrombotico en pacientes portadores de fibrilacion auricular . Según los autores, el abordaje de dicho tratamiento deberia estar basado en la presencia ( o ausencia ) de factores de riesgo para el ACV o tromboembolismo en lugar de agrupar a los pacientes en categorías como se hace en el score CHAD2 .  El nuevo esquema CHAD2DS2VASC, agrega al sexo femenino y la enfermedad vascular periférica como factores de riesgo, permitiendo identificar de manera mas simple, a los pacientes de “alto riesgo”  que se beneficiaran con la terapia antitrombótica así como aquellos que no la necesitan , siendo solamente una pequeña proporción de pacientes clasificadas como de “ riesgo intermedio “.
Este esquema divide a los pacientes en un grupo de alto riesgo  (edad mayor a 75 años y/o AIT o embolia previa o 2 factores clínicamente relevantes “no mayores” )  que deberia recibir tratamiento anticoagulante , un grupo intermedio ( 1 factor de riesgo “no mayor” clínicamente relevante) quienes pueden recibir antiagregación o anticoagulación oral ( preferiblemente esto ultimo – clase II A)  y un grupo de bajo riesgo en quienes no se recomienda tratamiento ( clase II A)  en lugar de antiagregación .
Se menciona el uso de dabigatran en todos los pacientes con indicación de anticoagulacion, especialmente aquellos con riesgo bajo de sangrado .

( ver tabla anexa – Tabla 9. Enfoque para la tromboprofilaxis en pacientes con FA )

2- DRONEDARONE  PARA EL MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL

Se ha evaluado la utilidad de un nueva droga antiarrítmica para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con antecedentes de fibrilación auricular ,  el dronedarone . Este es un agente bloqueador multicanal (inhibe canales sodio, potasio, y calcio) con efectos similares a la amiodarona  pero menores efectos indeseables debido a su composición de-iodada . Se evaluado su papel en diversos escenarios clínicos,  siendo actualmente incluida como alternativa de tratamiento en determinados grupos de pacientes (  sin cardiopatia estructural,  enfermedad coronaria o hipertensión arterial , sin hipertrofia considerable) asi como siendo desalentado su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca , especialmente clase III – IV de la NYHA    ( ver grafico anexo ) 

Bibliografía de consulta

- 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients with Atrial Fibrillation
(Updating the 2006 Guidelines) .  Circulation 2011; 123: 104-123

- Guidelines for the management of atrial fibrillation . The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology ( ESC) . Eur Heart Journal 2010 ; 31: 2369-2429